PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

1. PENDAHULUAN
Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas Ibuh. Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan
kegiatan operasional Puskesmas Ibuh. Sistem manajemen mutu ini mulai berlaku
tanggal 16 April 2016.

Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran

secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran
mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Ibuh secara
keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

2. PROFIL PUSKESMAS

Nama : Puskesmas Ibuh

Alamat : Jln. Gatot Subroto No. 32 Kelurahan Ibuh Kecamatan
Payakumbuh Barat
Produk:
1. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
 Pendaftaran dan Rekam Medik
 Klinik Umum
 Klinik Gigi
 Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan Kesehatan Ibu
 Pelayanan Kesehatan Anak
 Pelayanan Obat
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan KB
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Konseling Remaja
 Pelayanan Gawat Darurat

2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

 Program Posyandu Lansia
 Program Posyandu Balita
 Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
 UKGS
 Pusling
 Bias
 Kesling
 PHN
 Promkes
 Surveilens
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

Dokumen Terkait:
1. Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas: Kemenkes No 75 Tahun 2015
2. Pedoman Pengobatan Puskesmas 2007
3. SPO tiap Program
4. Peraturan Walikota Payakumbuh tentang Struktur Organisasi Puskesmas
5. Profil Puskesmas Ibuh

2.1 VISI – MISI PUSKESMAS

Visi: Mewujudkan Masyarakat Payakumbuh Selatan Yang Mandiri Untuk Hidup

Sehat

Misi:

1. Menggerakkan Pembangunan Berwawasan Kesehatan Yaitu

Mengupayakan Pelaksanaan Pembangunan Mengacu, Berorientasi dan
Memperhatikan Faktor Kesehatan Sebagai Pertimbangan Utama.

2. Memberdayakan Serta Mendorong Kemandirian Masyarakat dan

Keluarga Dalam Pembangunan Kesehatan Dengan Mengupayakan Agar
Berperilaku Hidup Bersih Dan Sehat Menjadi Kebutuhan Masyarakat.

3. Memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Yang Bermutu,

Merata dan Terjangkau.

2.2. STRUKTUR ORGANISASI

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan
kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir)

3. LINGKUP APLIKASI
Pedoman Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh pelayanan Puskemas Ibuh,
meliputi Upaya kesehatan Perorangan serta Upaya Kesehatan Masyarakat dan
diimplementasikan berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 75
Tahun 2014 bahwa Puskesmas, dalam hal ini adalah Puskesmas Ibuh dengan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD merupakan Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas
Kesehatan Kota Payakumbuh.
4. SISTEM MANAJEMEN MUTU

4.1 Persyaratan Umum

 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

a) Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Ibuh dibuat berdasarkan

persyaratan standar akreditasi dan mengacu pada permenkes 75
tahun 2014
b) Seluruh fungsi ataupun kegiatan dikendalikan sesuai sistem
manajemen mutu ini.
c) Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan
sistem manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya
untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin
dicapai.
d) Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau
kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.
e) Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen:
Plan–Do–Check–Action (PDCA) dan pengendalian proses dilakukan
sejak awal dan berkelanjutan.

4.2 Persyaratan Dokumen

4.2.1 Umum
Sistem manajemen mutu Puskesmas Ibuh didokumentasikan dalam bentuk
dan terdiri dari:
a) Pedoman Manajemen Mutu
b) Prosedur kerja
c) Sasaran mutu
d) Formulir
e) Rekaman/Arsip Mutu
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

4.2.2 Pedoman Manajemen Mutu

Pedoman Manajemen Mutu ini disiapkan oleh Tim Manajemen Mutu

Puskesmas Ibuh dan disahkan oleh Kepala Puskesmas Ibuh serta
didelegasikan kepada Wakil Manajemen (Management Representative/ MR)
yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Manajemen Representative
bertanggung jawab untuk menjamin sistem manajemen mutu dengan semua
kebijakan/ persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami oleh karyawan
dan pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten.Pedoman Manajemen
Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan, sehingga tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur
pengendalian dokumen. Pedoman Manajemen Mutu ini akan ditinjau ulang 1
(satu) tahun sekali untuk penyesuaian / perbaikan.

DOKUMEN TERKAIT
1. SK Tim Mutu Puskesmas
2. SK Tim Auditor Puskesmas

4.2.3 Sistem Pengendalian Dokumen

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat
dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua karyawan.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
 Cara pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang & revisi dokumen
 Penempatan /penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelusuran dokumen
 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

e) Pedoman Manajemen mutu, prosedur kerja atau SOP dikendalikan

secara terpusat oleh sekretariat (TU) dibawah koordinasi wakil
manajemen mutu. Sedangkan dokumen pendukung lainnya seperti
panduan program (UKM) dan dokumen eksternal lainnya dikelola oleh
masing-masing unit setelah medapatkan pengesahan dari sekretariat
(TU) Puskesmas Ibuh.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian dokumen

4.2.4 Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
a) Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c) Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan
rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
2. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan
oleh masing-masing koordinator unit pelayanan/ program.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Pengendalian Rekaman

5. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

5.1 Komitmen Top Manajemen
Manajemen Puskesmas Ibuh bertekad untuk menjalankan Sistem
Manajemen Mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung
pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan
Kepala Puskesmas dan koordinator unit pelayanan/program untuk:

f) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya

secara konsisten.
g) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pelanggan.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

h) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen

mutu.
i) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai
j) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen
mutu.
k) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem
l) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan

5.2 Fokus Pelanggan

Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator pelayanan/program
terkait dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik
tentang pelanggan Puskesmas Ibuh.
Koordinator unit pelayanan/program memelihara dan senantiasa
memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk
memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan, sedangkan
Wakil Manajemen bertanggungjawab untuk :
a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh
pelanggan Puskesmas Ibuh.
b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit
secara tercatat
c) Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang
berhubungan dengan informasi persyaratan pelanggan bertanggung
jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara
terkendali.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan

5.3 Kebijakan Mutu

 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Ibuh yang

memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.
b) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas
c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang
akan dilakukan .
d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karyawan Puskesmas
e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin
kesesuaiannya

Kebijakan Mutu Puskesmas Ibuh adalah:

”Puskesmas Ibuh Berkomitmen untuk memberikan pelayanan Prima dan
terbaik sesuai dengan pesyaratan pelanggan dan ketentuan perundangan yang
berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.

5.4 Perencanaan
5.4.1 Sasaran Mutu
a) Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time bound)
b) Koordinator Unit memastikan Unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
c) Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung
tercapainya visi dan Misi Puskesmas
d) Sasaran–sasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.

5.4.2 Perencanaan sistem manajemen mutu

Puskesmas beserta setiap Unit berkewajiban membuat perencanaan kerja
(Renja) termasuk :
a) Merencanakan sistem manajemen mutu
b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan

dicapai
d) Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada
fungsinya masing-masing
e) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
f) Merencanakan peningkatan hasil kerja

DOKUMEN TERKAIT:

1. Dokumen sasaran mutu

2. Laporan Pencapaian Program

5.5 Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang

5.5.1 Tanggung Jawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan

a) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami

tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala
Puskesmas
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan
disimpan di Unit Tata Usaha Puskesmas.
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Struktur Organisasi dan Tupoksi Puskesmas

5.5.2 Wakil Manajemen (Management Representative)

 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas yang

ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas
dan tanggung jawabnya sbb :
a) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e) Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
f) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
g) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
h) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruh karyawan.
i) Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
j) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

DOKUMEN TERKAIT
1. Uraian tugas & tanggung jawab Wakil Manajemen
2. Prosedur Tinjauan Manajemen

5.5.3 Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:

a) Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan
mengenai sistem manajemen mutu.
c) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah

ditetapkan dipenuhi.
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
g) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
i) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf
setiap 1 (satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Komunikasi Internal

5.6 Tinjauan Manajemen

5.6.1 Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.

5.6.2 Masukan tinjauan manajemen

a) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6

bulan sekali.
b) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
c) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
d) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
• hasil audit internal
• umpan balik / keluhan pelanggan
• kinerja proses/ hasil pelayanan
• hasil tindakan koreksi/pencegahan
• tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

• rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

5.6.3 Out put tinjauan manajemen

a) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
b) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
c) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Tinjauan Manajemen

6. PENGELOLAAN SUMBERDAYA
6.1 Ketersediaan Sumberdaya
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengadaan sarana prasarana

6.2.Sumber Daya Manusia

6.2.1. Umum

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki

kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan
yang sesuai

6.2.2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan

tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan
sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
c) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan
f) Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat
informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja
karyawan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Persyaratan kompetensi
2. Hasil analisis kompetensi tiap karyawan
3. Prosedur Penilaian Kinerja
4. Prosedur Pelatihan
5. Prosedur Pengendalian Rekaman
6. Uraian Tugas Karyawan
7. Data Karyawan

6.3 Sarana Kerja

a) Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
c) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

d) Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan

kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.

Dokumen Terkait
1. Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
2. Daftar Inventarisasi barang

6.4 Lingkungan Kerja

a) Lingkungan tempat kerja dikendalikan

b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
e) Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan
program tata graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin)
f) Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan
program 5 R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada
setiap unit kerjanya.

Dokumen Terkait
2. Prosedur Tata Graha

7. REALISASI PRODUK
7.1. Perencanaan Realisasi Produk
Puskesmas Ibuh menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta
telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode
operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

a. Sasaran mutu untuk pelayanan,

b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.

Dokumen Terkait
Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

7.2.PROSES-PROSES YANG BERKAITAN DENGAN PELANGGAN

7.2.1 Penentuan Persyaratan-Persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan
menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan
perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan

Dokumen Terkait :
Pengendalian Pelayanan Rawat Inap
Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Pengendalian Pelayanan Penunjang
Pengendalian Pelayanan Program
Inform concent
General Concent (Khusus Rawat Inap)

7.2.2. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan

Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.

7.2.3. Komunikasi dengan pelanggan

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan melalui leaflet, brosur, sms center , kotak saran dan
survey kepuasan masyarakat mengenai ;
a. Informasi pelayanan
b. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

7.3. Pembelian
7.3.1 Proses Pembelian
Puskesmas Ibuh menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang diperlukan
Koordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
Puskesmas Ibuh dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan oleh
pelanggan dalam proses pelayanan dengan menggunakan dana BLUD
Puskesmas dan Dana DAK yang diproses oleh Dinas Kesehatan Kota
Payakumbuh.
a. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan
barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c. Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh unsur manajemen meliputi
KPA, PPTK dan pengelolaan barang yang di SK kan oleh Kepala Dinas
Kesehatan . Untuk Pejabat pengadaan masih dibantu oleh Petugas
Pengadaan dari Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
d. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk
harus dibahas secara jelas.
e. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum
dilaksanakan.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

f. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka

harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.Dokumen Terkai Prosedur Pengadaan Barang
7.3.2. Informasi Pembelian

Tim pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan yang tepat

sebelum dikomunikasikan ke rekanan.
Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan
pembelian barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga,
pembayaran, pengiriman, dan pelayanan purna jual
7.3.3. Verifikasi Barang yang dibeli
Puskesmas Ibuh menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.

7.4 PELAYANAN
7.4.1 Pengendalian Pelayanan
Puskesmas Ibuh menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b. Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
7.4.2 Validasi Proses Pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi petugas.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

7.4.3. Identifikasi dan Mampu Telusur

a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri

b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik,

buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

7.4.4 Barang Milik Pelanggan

a) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas
atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada
pelanggan ybs.

b) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam

pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.

c) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidak sesuaian pelayanan.

7.4.5 Penjagaan mutu

a) Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal dan

penyerahan (seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada
petugas kesehatan/sarana kesehatan lainnya.

b) Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan,

penyimpanan dan perlindungan

7.5. PENGENDALIAN ALAT PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN

Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat
ukur yang diperlukan untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap
persyaratan yang dispesifikasikan dan agar menjamin kapabilitas pengukuran
konsisten dengan persyaratan pengukuran.
Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :
a. Dikalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum dipergunakan
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

b. Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi

tidak sahih
c. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan,
pemeliharaan dan penyimpanan.
d. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan
e. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang, jika pada alat ukur
itu ditemukan bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta melakukan
tindakan korektif.

Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Kalibrasi
2. Daftar Inventarisasi Barang
3. Prosedur Pemeliharaan Alat

8. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

8.1 Umum

a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap

kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
e) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
f) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-
kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.

Dokumen Terkait :
1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

8.2. Pengukuran dan Pemantauan

8.2.1 Kepuasan Pelanggan

a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan

(dan rawat Inap) yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan/masyarakat

8.2.2 Audit Internal

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Wakil manajemen mutu dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif/wakil manajemen mutu

Dokumen Terkait

1. Prosedur Audit Internal

2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

8.2.3 Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program

a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.

Dokumen Terkait:
1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medik

8.2.4 Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/Program Puskesmas

a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas

dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah

ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program yang dibuat
oleh wakil manajemen mutu
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

8.3 Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada
rencana monitoring pelayanan/program
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
a) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan
f) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
g) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
h) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
i) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
g) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

Dokumen Terkait :
Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai

8.4. Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
b) Prosedur analisa data dibuat oleh wakil manajemen mutu dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
c) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
d) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
• Kepuasan pelanggan
• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
• Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

Dokumen Terkait
Prosedur Analisis Data

8.5. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

8.5.1 Program Perbaikan Terus Menerus

a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan

secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.

Dokumen Terkait

Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

8.5.2.Tindakan Koreksi dan prevensi

a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan

dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

Dokumen Terkait

Prosedur Tindakan Koreksi dan Prevensi

 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

9. PENUTUP
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.

Payakumbuh, 16 April 2016

Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade juselina

NIP.19740902 200604 2 015
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
IBUH
No Kode : 3.1.1.3
Terbitan : TAHUN 2016
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 16 APRIL 2016
Halaman :

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal mulai

berlaku