PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BELAT
Jalan Sungai Merpati RT 01 RW 01 Sebele Kecamatan Belat 29662
HP. 08117774117 e-mail :puskesmasbelat4117@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BELAT

NOMOR : /SK-ADM/III/04/2019

TENTANG
TIM AUDIT INTERNAL

KEPALA UPT PUSKESMAS BELAT,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu untuk memperbaiki kinerja

pelayanan di UPT Puskesmas Belat maka kepala Puskesmas harus
menetapkan adanya Tim Audit Internal;

b. bahwa budaya dan pelaksanaan perbaikan kinerja pelayanan

konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan puskesmas,
dipahami dan dilaksanakan oleh pimpinan puskesmas, penanggung
jawab program dan pelaksana;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan b maka perlu dibentuk Tim Audit Internal, yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Belat;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/

Menkes/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Acara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);

5. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 06 Tahun 2008

Tentang Pelayanan Publik;
 6. Peraturan Daerah Kabupaten Karimun Nomor 6 Tahun 2011 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Dinas Daerah Kabupaten
Karimun (Lembaran Daerah Kabupaten Karimun Tahun 2011
Nomor 6);

MEMUTUSKAN

Menetapkan ; KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BELAT TENTANG TIM

AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS BELAT.

Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Belat tentang Pembentukan Tim Audit
Internal UPT Puskesmas Belat sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.

Kedua : Tim Audit Internal UPT Puskesmas Belat bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
dan didokumentasikan dengan baik secara konsisten dengan tata nilai,
visi, misi dan tujuan puskesmas.

Ketiga : Adapun uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Audit Internal
telah tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di: Belat

Pada tanggal : April 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BELAT,

ANTON FERRI
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BELAT

NOMOR : /SK-ADM/III/04/2019

TENTANG : PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS BELAT

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS BELAT

Penanggung Jawab : Anton Ferri, SKM, MPH

Ketua : Ns. Catur Dwi Wuryanti

Anggota : Dewi Retno Wati, A.Md.Keb

Destika Indah Putri, A.Md.KL

Ditetapkan di : Belat
Pada tanggal : April 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BELAT,

ANTON FERRI
 TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM AUDIT INTERNAL

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1 Melakukan audit internal kinerja Melakukan Rapat Tinjauan
.pelayanan UPT Puskesmas Belat Manajemen yang dipimpin
oleh Ketua Tim Manajemen
Mutu

2 Kegiatan Audit dilakukan setiap tiga Menyusun laporan hasil rapat

bulan atau setiap ada kebutuhan untuk Tinjauan Manajemen Mutu.
diaudit.
.
3 Menyusun Laporan audit internal
.sesuai format yang ada pada pedoman
audit internal.

A. BUKU NOTULENSI
1. AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan Ka UPT Puskesmas 1) Ka.UPT
Belat atau Ketua Tim. 2) Ketua Tim Audit
Internal dan Wakil
Manajemen Mutu
3 Penyampaian Fokus 1) Ketua Tim Audit Untuk fokus
Pembahasan : Internal dan Ketua pembahasan bisa
a. Audit Internal Tim Manajemen dipilih salah satu
1) Penyusunan Mutu atau beberapa
Rencana Audit agenda
2) Pengumpulan Data tergantung
(instrument audit) alokasi waktu
3) Analisis data, yang tersedia.
perumusan masalah,
 prioritas masalah &
RTL
4) Pelaporan dan
Desiminasi Hasil
Audit
b. Tinjauan Manajemen
1) Hasil Laporan Audit
Internal
2) Umpan
balik/keluhan
pelanggan
3) Kepuasan
pelanggan/pasien
4) Hasil tinjauan
manajemen yang
lalu
5) Dll (lihat pedoman
Tinjauan
Manajemen
4 Pembahasan (sesuai Fokus Ketua TIM
.pembahasan diatas)
5 Rencana Tindak Lanjut dan Moderator
.Kesepakatan
6 Penutup Moderator
,

2. Segala sesuatu yang berhubungan dengan proses pelaksanaan Audit Internal tercatat
dalam Buku Notulensi.
 URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
TIM AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS BELAT

URAIAN TUGAS

1. Melakukan Audit Internal kinerja pelayanan UPT Puskesmas Belat

2. Menyusun Laporan Audit Internal sesuai format yang ada pada Pedoman Audit Internal
3. Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen yang dipimpin oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
(Ketua Tim Audit Internal dan Ketua Tim Manajemen Mutu)
4. Menyusun Laporan Hasil Rapat Tinjauan Manajemen Mutu.
5. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular
melalui papan pengumuman, bulletin atau rapat staf.
6. Kegiatan Audit Internal dan rapat Tinjauan Manjemen dilakukan sekali/triwulan atau setiap
ada kebutuhan untuk dilakukan audit.

WEWENANG

1. Menyusun pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Belat

2. Membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) Audit Internal dan Manajemen Mutu

TANGGUNG JAWAB

1. Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas Belat
2. Tim Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap
pelaksanaan Audit Internal dan Manajemen Mutu UPT Puskesmas Belat

Ditetapkan di : Belat
Pada tanggal : April 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BELAT

ANTON FERRI