SURAT KETERANGAN DIRAWAT LEBIH DARI 5 HARI

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPT Puskesmas Karangjati menerangkan bahwa

Nama pasien :
Umur :
Alamat :
Nomor bpjs :

Menerangkan bahwa pada tanggal.............................sampai dengan

tanggal..................................benar dirawat di UPT Puskesmas Karangjati dengan
diagnosa........................................dalam proses perawatan dan pengobatan berangsur – angsur
menunjukkan hasil yang lebih baik (penyembuhan) sehingga pasien tidak di rujuk. Demikian surat
keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangjati, ...........................................
Dokter Jaga

( )