No.Register Tanggal
Neurologi
Pupil PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara : normal cadel afasia
Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
lembut kaku distended injury bisa menggerakkan semua normal
guarding bruising benda menancap ekstimitas kesulitan BAK
normal deformitas disuria
Bising usus : ada tidak edema hematuria
Tenderness : tidak ada epigastrik rebound laserasi inkontinensia
RUQ RLQ LUQ LLQ abrasi urgency
Lain-lain : lain-lain: tidak mampu BAK
MEDIKASI PROSEDUR
orofaringeal airway terapi nasogastrik
nasofaringeal airway kateter urin
intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)
terapi oksigen perawatn Ob/Gyn
________________
terapi nebulizer perawatan orthopedic
______________
CPR terapi trombolitik
IV fluid perawatan luka
DC shock lain-lain :
Jam keluar IGD :____________________
Tindak lanjut :
KRS MRS pulang paksa meninggal operasi pindah ke ruang ……………………… lain-
lain…………………….
( ) ( )
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471
I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : .....................................................
Umur : .....................................................
No. Register : .....................................................
Agama : .....................................................
Alamat : .....................................................
Pendidikan : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Tanggal masuk RS : .....................................................
Diagnosa Medis : .....................................................
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : .....................................................
Umur : .....................................................
Agama : .....................................................
Alamat : .....................................................
Pendidikan : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Hubungan dengan klien : .....................................................
d. DISABILITY
GCS : 3-8, 9-12, 13-15
Reflek pupil
Neurosensorik/musculoskeletal : spasme otot, parestesia, perubahan pergerakan, kekuatan otot
e. EXPOSURE
Kerusakan jaringan
Fraktur, krepitasi
Dislokasi, luxatio
Luka baker
Edema
III. SURVEY SKUNDER
a. Keadaan umum klien
b. Riwayat penyakit sekarang
Keadaan klien saat dikaji
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat masuk rumah sakit klien
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
X-Ray, USG, EKG, ECG
V. DATA TAMBAHAN
Terapi cairan yang diberikan
Obat-obatan yang diberikan
VI. DATA ANALISA
O:
A:
P: