https://forms.

gle/aZYjKawENBBXor6L8

BUKU MONOGRAFI DESA*

KOTO MASJID

*
DESA KOTO MASJID
KECAMATAN XIII KOTO KAMPAR
KABUPATEN KAMPAR
2019
 *
LEMBARAN PENGESAHAN MONOGRAFI DESA……….

Judul Monografi Desa Koto Mesjid

Tanggal/Bulan/Tahun Pendataan
Nama Desa
Jumlah Dusun/Kampung
Tahun Pembentukan
Dasar Hukum Pembentukan
Nomor Kode Wilayah
Nomor Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

Desa Koto Mesjid, Agustus 2019

Menyetujui, Koordinator Desa

Nama Kepala Desa (Nama Mahasiswa)

NIM

Mengetahui,

Nama DPL
NIP.

*: Catatan pembuatan monografi desa dibuat per desa (dikelola oleh KORDES) dan perkecamatan (dikelola oleh KORCAM). Monografi
desa perkecamatan disusun berdasarkan jumlah desa dalam kecamatan. Lembar pengesahan mografi desa perkecamatan dapat dilihat
pada Lampran 1.
 BUKU MONOGRAFI DESA ……………
KEADAAN PADA BULAN JULI-AGUSTUS TAHUN 2019

1. Nama Desa :
2. Tahun Pembentukan :
3. Dasar Hukum Pembentukan :
4. Nomor Kode Wilayah :
5. Nomor Kode Pos :
6. Kecamatan :
7. Kabupaten/Kota :
8. Provinsi :

A. DATA UMUM
1. Tipologi Desa : a. Persawahan
b. Perladangan
c. Perkebunan
d. Peternakan
e. Kerajinan dan industri kecil
f. Jasa dan perdagangan
(* sesuaikan kondisi desa)
2. Tingkat Perkembangan Desa : Swasembada*
3. Luas Wilayah : ……………. Ha
4. Batas Wilayah :
a. Sebelah Utara : Kecamatan …………… dan ………………..
b. Sebelah Selatan : Desa ………………….. dan ………………..
c. Sebelah Barat : Sungai …………………dan ……………….
d. Sebelah Timur : Desa ………………….. dan ………………..
5. Orbitasi (Jarak dari Pusat Pemerintahan) :
a. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kecamatan : …… Km
b. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kota : …… Km
c. Jarak dari Kota/Ibukota Kabupaten : …… Km
d. Jarak dari Ibukota Provinsi : …….Km
6. Jumlah Tanah Bersertifikat : …….. Buah, …….. Ha
7. Luas Tanah Kas Desa : ………… Ha
8. Jumlah Penduduk : ……… Jiwa, ……. KK
a. Laki-laki : ………. Jiwa
b. Perempuan : ………. Jiwa
c. Usia 0-15 : ………. Jiwa
d. Usia 15-65 : ………. Jiwa
e. Usia 65 keatas : ………. Jiwa
9. Pekerjaan/Mata Pencaharian
a. Karyawan :
1). Pegawai Negeri Sipil : …….. Orang
2). TNI/Polri : …….. Orang
 3). Swasta : …….. Orang
b. Wiraswasta/Pedagang : …….. Orang
c. Petani : …….. Orang
d. Tukang : …….. Orang
e. Buruh Tani : …….. Orang
f. Pensiunan : …….. Orang
g. Nelayan : …….. Orang
h. Peternak : …….. Orang
i. Jasa : …….. Orang
j. Pengrajin : …….. Orang
k. Pekerja Seni : …….. Orang
l. Lainnya : …….. Orang
m. Tidak Bekerja/Penganggur : …….. Orang
10. Tingkat Pendidikan Masyarakat
a. Lulusan Pendidikan Umum :
1). Taman Kanak-Kanak : …….. Orang
2). Sekolah Dasar/Sederajat : …….. Orang
3). SMP : …….. Orang
4). SMU/SMA : …….. Orang
5). Akademi/D1-D3 : …….. Orang
6). Sarjana : …….. Orang
7). Pascasarjana : S2: …… Orang / S3: … Orang
b. Lulusan Pendidikan Khusus :
1). Pondok Pesantren : …….. Orang
2). Pendidikan Keagamaan : …….. Orang
3). Sekolah Luar Biasa : …….. Orang
4). Kursus Ketrampilan : …….. Orang
c. Tidak lulus dan tidak sekolah :
1). Tidak Lulus : …….. Orang
2). Tidak Sekolah : …….. Orang
11. Jumlah Penduduk Miskin : …….. Jiwa, …….. KK
(menurut standar BPS)
12. UMR (Upah Minimum Regional)
Kabupaten/Kota : Rp. ……..
13. Sarana Prasarana
a. Kantor Desa : Permanen
b. Prasarana Kesehatan
1). Puskesmas : Ada
2). Poskesdes : ……. Buah
3). UKBM (Posyandu/Polindes) : ……. Buah
c. Prasarana Pendidikan
1). Perpustakaan Desa : ……. Buah
 2). Gedung Sekolah PAUD : Tidak ada/ Ada
3). Gedung Sekolah TK : …….. Buah
4). Gedung Sekolah SD : …….. Buah
5). Gedung Sekolah SMP : …….. Buah
6). Gedung Sekolah SMA : …….. Buah
7). Gedung Perguruan Tinggi : …….. Buah
d. Prasarana Ibadah
1). Masjid : …….. Buah
2). Mushola : …….. Buah
3). Gereja : …….. Buah
4). Pura : - Buah
5). Vihara : - Buah
6). Klenteng : - Buah
e. Prasarana Umum
1). Olahraga : …….. Buah
2). Kesenian/Budaya : …….. Buah
3). Balai Pertemuan : …….. Buah
4). Sumur Desa : …….. Buah
5). Pasar Desa : …….. Buah
6). Lainnya : - Buah

B. DATA PERSONIL
1. Lurah
a. Nama : ………………………
b. Pendidikan Terakhir : Sarjana/S1
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ………-………..
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Prempuan

2. Sekretaris Desa/Carik
a. Nama : ………………………
b. Pangkat/Golongan : ……..
c. NIP : …………………
d. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
e. Pelatihan yang pernah diikuti : -
f. TMT Masa Jabatan : ………-……
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

3. Ka.Sie Pemerintahan
a. Nama : ……………………
b. Pendidikan Terakhir : Sarjana/S1
 c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ………-……..
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

4. Kaur Tata Usaha dan Umum

a. Nama : ………………………….
b. Pendidikan Terakhir : Sarjana/S1
c. Pelatihan yang pernah diikuti : Pelatihan Kapasitas Pamong
d. TMT Masa Jabatan : ………-....…..
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

5. Kaur Keuangan
a. Nama : ……………………………
b. Pendidikan Terakhir : Sarjana/S1
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ………-......…..
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

6. Ka.Sie Kesejahteraan
a. Nama : ……………………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ………-....…..
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

7. Ka.sie Pelayanan
a. Nama
b. Pendidikan Terakhir
c. Pelatihan yang pernah diikuti
d. TMT Masa Jabatan
e. Jenis Kelamin
: ………………………..
: SMU/SMK
: Pelatihan Peembangunan perkotaan,
Pelatihan Pembangunan
: …………-……...
: Laki-Laki/Perempuan

8. Kaur Perencanaan
a. Nama : …………………………………
b. Pendidikan Terakhir : Sarjana/S1
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : …………-……...
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

9. Dusun/Kampung …………………
 a. Nama : …………………….
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……….-……….
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

10. Dusun/Kampung ……………..

a. Nama : …………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ………..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

11. Dusun/Kampung ……………..

a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

12. Dusun/Kampung ……………..

a. Nama : ………………………
b. Pendidikan Terakhir : Sarjana/S1
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……….-……….
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

13. Dusun/Kampung ……………..

a. Nama : …………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : …………-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

14. Dusun/Kampung ……………..

a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
15. Dusun/Kampung ……………..
a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan ……..-………
e. Jenis Kelamin Laki-Laki/Perempuan

16. Dusun/Kampung ……………..

a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

17. Dukuh Jatirejo

a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

18. Dusun/Kampung ……………..

a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

19. Dukuh Karangtalun

a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

20. Dusun/Kampung ……………..

a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
21. Dusun/Kampung ……………..
a. Nama : ……………………..
b. Pendidikan Terakhir : SMU/SMK
c. Pelatihan yang pernah diikuti : -
d. TMT Masa Jabatan : ……..-………
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

C. DATA KEWENANGAN
1. Jumlah Perdes yang ditetapkan : …………….
2. Bidang yang diatur oleh Perdes : …………….
3. Urusan yang diserahkan oleh Kabupaten/Kota : …………….
4. Urusan asli yang masih dilaksanakan desa
- Jumlah : …………….
- Jenis : …………….
5. Tugas Pembantuan/Program yang diterima desa
a. Pemerintah : …………….
b. Provinsi : …………….
c. Kabupaten/Kota : …………….

D. DATA KEUANGAN
1. Pendapatan Asli Desa : Rp. …………
a. Pungutan/Retribusi : Rp. –

b. Hasil Kekayaan Desa : Rp. ……………

c. Hasil Usaha Desa (BUMDes) : Rp. ……………
d. Omzet BUMDes per tahun : Rp. ……………
e. Pendapatan lainnya : Rp. ……………
f. Hibah/Swadaya/Partisipasi/Gotong-royong : Rp. ……………
2. Besaran ADD yang dikelola per tahun : Rp. ……………
3. Bantuan yang diterima desa :
a. Pemerintah : Rp. ……………
b. Provinsi : Rp. ……………
c. Kabupaten/Kota : Rp. ……………
4. Sumbangan/bantuan lain tidak mengikat : Rp. ……………
5. Belanja Desa : Rp. ……………
6. SILPA/SIKPA : Rp. ……………
7. Dana Cadangan : Rp. ……………
8. Penghasilan dan Tunjangan
a. Kades
- Penghasilan Tetap : Rp. ……………
- Sumber Penghasilan Tetap : ADD
 - Tunjangan : Rp. ……………
- Sumber Tunjangan : ADD dan tanah Lungguh
b. Sekdes
- Penghasilan Tetap : Rp. ……………
- Sumber Penghasilan Tetap : Pemerintah Pusat
- Tunjangan : Rp. ……………
- Sumber Tunjangan : ADD
c. Perangkat desa
- Penghasilan Tetap : Rp. ……………
- Sumber Penghasilan Tetap : ADD
- Tunjangan : Rp. ……………
- Sumber Tunjangan : ADD
d. BPD
- Tunjangan : Rp. ……………
- Sumber Tunjangan : ADD

E. DATA KELEMBAGAAN
1. Lembaga Permberdayaan Masyarakat (LPM) atau sebutan lain
- Jumlah Pengurus : ……. Orang
- Jumlah Anggota : ……. Orang
- Jumlah kegiatan per bulan : …. Kegiatan
- Jumlah dana yang dikelola : Rp. ………..
2. Lembaga Adat : - Lembaga

3. TP PKK
- Jumlah Pengurus : ……. Orang
- Jumlah Anggota : ……. Orang
- Jumlah kegiatan per bulan : … Kegiatan
- Jumlah buku administrasi yang dikelola : …..Buah
- Jumlah dana yang dikelola : Rp. ………………
4. BUMDes
- Jumlah BUMDes : …. Buah
- Jenis BUMDes : Contoh PAB,Pengelolaan
Parkir,Wisata,Pasar
Desa,Persewaan Tenda Kursi
- Jumlah Modal Dasar BUMDes : Rp. ………………
- Jumlah keuangan yang dikelola BUMDes : Rp. ………………
5. Karang Taruna
- Jenis Kegiatan : Pemberdayaan karang taruna
- Jumlah Pengurus : …….. Orang
- Jumlah Anggota : …….. Orang
6. RT/RW
- Jumlah RW : ….. Buah
 - Jumlah RT : …. Buah
- Jumlah bantuan yang diterima RW dalam sebulan : Rp. ………………
- Jumlah bantuan yang diterima RT dalam sebulan : Rp. ………………
7. Lembaga kemasyarakatan lainnya : …… Buah

E. TRANTIB DAN BENCANA

1. Jumlah Anggota Linmas : ….. Orang
2. Jumlah Pos Kamling : ……. Pos
3. Jumlah Operasi Penertiban : …….Kali
4. Jumlah Kejadian Kriminal
- Pencurian : …….Kali
- Perkosaan : …….Kali
- Kenakalan Remaja : …….Kali
- Pembunuhan : …….Kali
- Perampokan : …….Kali
- Penipuan : …….Kali
5. Jumlah Kejadian Bencana : …….Kali
Jumlah Pos Bencana Alam : ….. Pos
6. a. Banjir : ……… Ha
b. Kebakaran Hutan : ……… Ha
7. Jumlah Pembalakan Liar : …….Kali
8. Jumlah Pos Hutan Lindung : …….Kali

F. Komoditas

f.1. Pertanian f.5.

Pariwisata
f.2. Perikanan f.6.
Industri Rumah Tangga
f.3. Perkebunan Konveksif.7.
f.4. Tambang Lainnya f.8.
...............................................................
Komoditas Unggulan (uraikan jenis, jumlah, ketersediaan pasar, dan permasalahan yang menjadi
tantangan untuk memaksimalkan komoditas tersebut).

G. Mitra
Uraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup hal-hal berikut.
a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif
- Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
- Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra.
- Ungkapkan selengkap mungkin persoalan yang dihadapi mitra.
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif
- Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
- Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra.
- Uraiankan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha.
- Ungkapkan seluruh persoalan kondisi sumber daya yang dihadapi mitra.
c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial
- Uraiakan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan data dan
gambar/foto.
- Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misal terkait dengan layanan kesehatan,
pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih, premanisme,
buta aksara dan lain-lain.

H. PETA LOKASI MITRA SASARAN

Peta lokasi mitra sasaran berisikan gambar peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan penjelasan
jarak mitra sasaran dengan PT Universitas Riau. Format peta dan bagan lokasi dapat berupa file
JPG/PNG dengan ukuran tidak melebihi aturan (maks. 1 MB).

Contoh
PETA LOKASI DESA KOTO MESJID KECAMATAN XIII KOTO KAMPAR

JARAK TEMPUH KAMPUS KE KANTOR BUPATI – KECAMATAN - DESA

Lampiran 1. Lembar Pengesahan Monografi Kecamatan

LEMBARAN PENGESAHAN MONOGRAFI KECAMATAN………..

Judul Monografi Kecamatan XIII Koto Kampar

Tanggal/Bulan/Tahun Pendataan
Nama Kecamatan
Jumlah Desa
Tahun Pembentukan
Dasar Hukum Pembentukan
Nomor Kode Wilayah
Nomor Kode Pos
Kabupaten
Provinsi

_________________, 2019

Menyetujui, Koordinator Kecamatan

Nama Camat (Nama Mahasiswa)

NIP. NIM

Mengetahui,

Nama Dosen KORWIL KABUPATEN………

NIP.