PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI

KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657

Muara Beliti, 01 April 2019

Nomor : 440 / 23 /PKM.KLG.IV/C /2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Yth.Kepala UPT Puskesmas Kelingi IV/C
Perihal : Permohonan Usulan Belanja Kabupaten Musi Rawas
Alat Tulis Kantor ( ATK ) di -
Kelingi IVC

Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan Pelayanan di

Puskesmas,maka dengan ini kami selaku Bendahara Kegiatan
penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan mengajukan Pengadaan
Belanja Alat Tulis Kantor sebagai berikut :
N Volu Ketera
Nama Barang Satuan
o me ngan
1 Kertas HVS Mirage 5 Rim
2 Tinta Print Data Warna 3 Botol
3 Tinta Print Data Hitam 3 Botol
4 Spidol Snowman 1 Lusin
5 Stabilo 6 Buah
6 Binder Klip Besar 2 Buah
7 Tinta Cap 2 Buah
8 Bantalan Cap 2

Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima

kasih.

Kasubag TU Puskesmas Kelingi IV/C

Kecamatan Megang Sakti

Slamet Utomo,SKM
NIP.196803111991021001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI

KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657

 Kelingi IV/C,02 April 2019

Nomor : 440 / 24 / PKM.KLG.IV/C/IV/2019 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) Yth.Pimpinan Toko Fhanka Foto Copy 02
Perihal : Permintaan Informasi Harga di -
Dan Penawaran Campur Sari

N Volu Ketera
Nama Barang Satuan
o me ngan
1 Kertas HVS Mirage 5 Rim
2 Tinta Print Data Warna 3 Botol
3 Tinta Print Data Hitam 3 Botol
4 Spidol Snowman 1 Lusin
5 Stabilo 6 Buah
6 Binder Klip Besar 2 Buah
7 Tinta Cap 2 Buah
8 Bantalan Cap 2

Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan Pelayanan Kesehatan

diPuskesmas diharapkan bantuan saudara untuk dapat meyampaikan info harga dan
pemasukan penawaran (nama barang yag akan dibeli mis Alat Tulis Kantor) sebagai
berikut.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C

KABUPATEN MUSI RAWAS

Dr.Winny Puspitasari
NIP. 198109112010012013.

TOKO ALAT TULIS KANTOR

FHANKA FOTO COPY 02
Jln.Poros Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti

Campursari, 04 April 2019

Nomor : 11 /T. Fhanka / IV / 2019 Kepada,

Perihal : Penyampaian Informasi Harga Yth.Kepala UPT Puskesmas Kelingi IV/C
Dan Penawaran Kabupaten Musi Rawas
Di –
Kelingi IV/C
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala UPT Puskesmas Kelingi IV/C
Kabupaten Musi Rawas No: 440/ 24 /PKM.KLG.IV/C/IV/2019 Perihal :
Permintaan Informasi Harga dan Penawaran tanggal 02 4 -. 2019, bersama
ini kami sampaikan informasi harga dan penawaran barang sebagai berikut
:
Harg Jumlah
Vol Sa a (Rp)
N
Nama Barang um tu Satu
o
e an an
(Rp)
Ri 55.0 275.000
1 Kertas HVS Mirage 5
m 00 .
Tinta Print Data Bot 45.0 135.000
2 3
Warna ol 00 .
Tinta Print Data Bot 45.0 135.000
3 3
Hitam ol 00 .
Lu 65.0 65.000.
4 Spidol Snowman 1
sin 00
Bu 5.00 30.000.
5 Stabilo 6
ah 0
Bu 10.0 20.000.
6 Binder Klip Besar 2
ah 00
Kot 10.0 20.000.
7 Tinta Cap 2
ak 00
Bu 10.0 20.000.
8 Bantalan Cap 2
ah 00
Jumlah 700.000
.
Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah.
Demikianlah, kiranya Ibu dapat menerima dan menyetujui barang dan harga yang
kami tawarkan tersebut diatas. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Toko Fhanka Foto Copy 02

Amelia,
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI

KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657

MEMO PERSETUJUAN

Kepada : Kepala UPT Puskesmas Kelingi IV/C Kabupaten Musi Rawas

Dari : Kasubag TU Biaya Operasional dan pemeliharaan
Tanggal : 05 April 2019
Nomor : 440/ 12 /Ops/2019
Perihal : Permintaan Uang Guna belanja Alat Tulis Kantor ( ATK )
Puskesmas Triwulan II Tahun Anggaran 2019

Bersama ini disampaikan kepada Kepala UPT Puskesmas Kelingi IV/C.

Kabupaten Musi Rawas, permintaan uang guna belanja Alat Tulis Kantor(ATK) untuk
Puskesmas Kelingi IV/C yaitu sebesar Rp.700.000.( Tujuh Ratus Ribu Rupiah).
Demikian mohon persetujuan dan petunjuk Ibu lebih lanjut, Terima Kasih.

Kasubag TU Puskesmas Kelingi IV/C

Kecamatan Meagng Sakti

Slamet Utomo,SKM
NIP.196803111991021001.-
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI

KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657

Kelingi IV/C, 06 April 2019

Nomor : 440/ 25 /PKM.KLG.IV/C/IV/2019 Kepada,
Lampiran : - Yth. Pimpinan Toko Fhanka Foto Copy 02
Perihal : Order / Pesanan di –
Campur Sari
Dengan ini diberitahukan kepada saudara Pimpinan Toko Fhanka
Foto Copy 02, bahwa Puskesmas Kelingi IV/C Kabupaten Musi Rawas
Triwulan II Tahun Anggaran 2019, membutuhkan belanja Alat Tulis
Kantor dengan rincian sebagai berikut :

Harg Jumlah
Vol Sa a (Rp)
N
Nama Barang um tu Satu
o
e an an
(Rp)
Ri 55.0 275.000
1 Kertas HVS Mirage 5
m 00 .
Tinta Print Data Bot 45.0 135.000
2 3
Warna ol 00 .
Tinta Print Data Bot 45.0 135.000
3 3
Hitam ol 00 .
Lu 65.0 65.000.
4 Spidol Snowman 1
sin 00
Bu 5.00 30.000.
5 Stabilo 6
ah 0
Bu 10.0 20.000.
6 Binder Klip Besar 2
ah 00
Kot 10.0 20.000.
7 Tinta Cap 2
ak 00
Bu 10.0 20.000.
8 Bantalan Cap 2
ah 00
Jumlah 700.000
.

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah.

 Untuk itu, kami mengharapkan kiranya saudara dapat
menyediakan order/pesanan yang dimaksud. Pembayaran akan
dilakukan setelah barang-barang tersebut kami terima.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
KEPALA UPT PUSKESMAS KELINGI
IV/C.KABUPATEN MUSI RAWAS

Dr.Winny Puspitasari
NIP.198109112010012013.-

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG HABIS PAKAI

Nomor : 028/ 10 /2019
Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(8-4-2019), , yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Thamrin
NIP : 197012181993031002
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Pada Puskesmas KLG.IV/CKab.
Mura
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Amelia
NIP : -
Jabatan : Karyawan Fhanka Foto Copy 02
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah menyerahkan barang habis pakai kepada (penggguna barang) pada Puskesmas
Kelingi IV/C tercantum dalam daftar di bawah ini dengan ketentuan sebagai berikut :


Harg Jumlah
Vol Sa a (Rp)
N
Nama Barang um tu Satu
o
e an an
(Rp)
Ri 55.0 275.000
1 Kertas HVS Mirage 5
m 00 .
Tinta Print Data Bot 45.0 135.000
2 3
Warna ol 00 .
Tinta Print Data Bot 45.0 135.000
3 3
Hitam ol 00 .
Lu 65.0 65.000.
4 Spidol Snowman 1
sin 00
Bu 5.00 30.000.
5 Stabilo 6
ah 0
Bu 10.0 20.000.
6 Binder Klip Besar 2
ah 00
Kot 10.0 20.000.
7 Tinta Cap 2
ak 00
8 Bantalan Cap 2 Bu 10.0 20.000.
 ah 00
Jumlah 700.000
.

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah.

Demikian Berita Acara Pengeluaran Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Campursari ,tanggal tersebut
diatas
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

Thamri Amelia
NIP.197012181993031002.-

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS KLG.IV/C
KABUPATEN MUSI RAWAS

Dr.Winny Puspitasari
NIP.198109112010012013.-

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI

KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG
Nomor : BA/ 09 / BPBHP / UM /2019
Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(8-2-2019), berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kelingi IV/C
Kabupaten Musi Rawas Nomor : 440/ 01/KPTS/PKM KLG.IV/C./I/2019 tanggal 02
Januari 2019, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Slamet Utomo
NIP : 196803111991021001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Puskesmas
Kelingi IV/C
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil
pekerjaan pembelian A T K dengan teliti terhadap barang yang diserahkan oleh
Rekanan TOKO Fhanka Foto Copy 02 berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 028/
10 /PKM.KLG.IV/C/2019 Tanggal 8 April dengan rincian barang sebagai berikut :

Harg Jumlah
Vol Sa a (Rp)
N
Nama Barang um tu Satu
o
e an an
(Rp)
Ri 55.0 275.000
1 Kertas HVS Mirage 5
m 00 .
2 Tinta Print Data 3 Bot 45.0 135.000
 Warna ol 00 .
Tinta Print Data Bot 45.0 135.000
3 3
Hitam ol 00 .
Lu 65.0 65.000.
4 Spidol Snowman 1
sin 00
Bu 5.00 30.000.
5 Stabilo 6
ah 0
Bu 10.0 20.000.
6 Binder Klip Besar 2
ah 00
Kot 10.0 20.000.
7 Tinta Cap 2
ak 00
Bu 10.0 20.000.
8 Bantalan Cap 2
ah 00
Jumlah 700.000
.

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Hasilpemeriksaan kami bahwa :
a. Barang yang diterima telah sesuai dengan Surat Pesanan No : 028/ 11
/PKM.KLG.IV/C/2019 Tanggal 6 Baik jumlah, mutu, stesifikasi/kelengkapan.
b. Barang yang diterimat tidak sesuai karena : -
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang ini kami buat dalam rangkap
4 (empat) dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
REKANAN PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP)
Fhanka Foto Copy 02 PUSKESMAS KLG.IV/C.KAB. MUSI RAWAS

Amelia Slamet Utomo.-

NIP.196803111991021001.
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS KLG.IV/C
KABUPATEN MUSI RAWAS

Dr.Winny Puspitasari
NIP.198111092010012013

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI

KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : BA / 09 / BASTB/2019

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(8-04-2019), kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Slamet Utomo

NIP :196803111991021001.-
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Thamrin
NIP : 197012181993031002.-
 Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Pada UPT Puskesmas
Kabupaten Musi Rawas sesuai dengan keputusan Kepala
UPT Puskesmas KLG.IV/C Kabupaten Musi Rawas Nomor :
01/KPTS/PKM.KLG.IV/C /2019 tanggal 8 Maret 2019
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima hasil kegiatan penyediaan biaya operasional dan
pemeliharaan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 028/ 10 /PKM.KLG.IV/C
/IV/2019 Tanggal 8 Berita Acara Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang Nomor : 09
/BPBHP/UM2019 tanggal 8 .dengan ketentuan sebagai berikut:

“ PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang dengan jenis dan kondisi baik sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : 028/ 09/PKM.KLG.IV/C/IV/2019 Tanggal 8. 2019

Demikian berita acara serah terima pengadaan barang ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelingi IV/C, tanggal tersebut diatas

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT PUSKESMAS.KLG. IV/C
KABUPATEN MURA PEJABAT PEMERIKSA HASIL
PEKERJAAN (PjPHP) PENYIMPAN
DAN PENGURUS BARANG

Thamrin Slamet Utomo,SKM

NIP.197012181993031002.- NIP.196803111991021001.-

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS KLG.IV/C
KABUPATEN MUSI RAWAS

Dr.Winny Puspitasari
NIP.198109112010012013.-

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BA/ 09 /BAST/2019
Tanggal : 08-04-2019.

Harg Jumlah
Vol Sa a (Rp)
N
Nama Barang um tu Satu
o
e an an
(Rp)
Ri 55.0 275.000
1 Kertas HVS Mirage 5
m 00 .
Tinta Print Data Bot 45.0 135.000
2 3
Warna ol 00 .
3 Tinta Print Data 3 Bot 45.0 135.000
 Hitam ol 00 .
Lu 65.0 65.000.
4 Spidol Snowman 1
sin 00
Bu 5.00 30.000.
5 Stabilo 6
ah 0
Bu 10.0 20.000.
6 Binder Klip Besar 2
ah 00
Kot 10.0 20.000.
7 Tinta Cap 2
ak 00
Bu 10.0 20.000.
8 Bantalan Cap 2
ah 00
Jumlah 700.000
.

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Kelingi IV/C,tanggal tersebut diatas

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT PUSKESMAS.KLG. IV/C
KABUPATEN MURA PEJABAT PEMERIKSA HASIL
PEKERJAAN (PjPHP) PENYIMPAN
DAN PENGURUS BARANG

Thamrin Slamet Utomo,SKM

NIP.197012181993031002.- NIP.196803111991021001.-

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS KLG.IV/C
KABUPATEN MUSI RAWAS

Dr.Winny Puspitasari
NIP.198109112010012013.-

TOKO ALAT TULIS KANTOR

FHANKA FOTO COPY 02
Jln. Poros Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
 Campursari, 9 April 2019.

Nomor : 11 /Fhanka /2019 Kepada,

Perihal : Tagihan Biaya Alat Tulis Kantor Yth. Kepala UPT Puskesmas Kelingi IV/C
( AT K ) Kabupaten Musi Rawas
Di –
Kelingi IV/C
Dengan Hormat,
Sehubungn telah selesainya belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) pada Kegiatan Penyediaan
Biaya Operasional dan pemeliharaan pada UPT Puskesmas Kabupaten Musi Rawas, dengan
ini disampaikan tagihan sebesar Rp. 700.000.- ( Tujuh Ratu Ribu Rupiah ). Pembayaran
dapat dilakukan secara tunai.
Demikianlah, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Toko Fhanka 02

Ridwan
Pimpinan
Faktur
Barang
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI

KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : BA/ 09 / BAP / UM /2019

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS (11-03-2019) kami
yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama / NIP : Thamrin/197012181993031002.-
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas KLG. IV/C Kabupaten Musi Rawas dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas KLG. IV/C Kabupaten Musi Rawas
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Musi Rawas Nomor : 02
/KPTS/I/2019Tanggal 02 Januari 2019 selaku Kepala UPT.
Alamat : (Alamat Puskesmas)
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Amelia
Jabatan : Karyawan Toko Fhanka Foto Copy 02
Alamat :

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 09 /BPBHP/Um/2019 tanggal dan Berita
Acara Serah Terima Pengadaan Barang Nomor : BA/ 09 /2019 tanggal 9 dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Kegiatan : Pengadaan ATK
2. Nilai : Rp. 700.000.-
3. Pelaksana : Toko Fhanka Foto Copy 02
4. Berdasarkan Surat Pesanan : 440 / 25 /PKM KLG. IV/C/2019 Tanggal 06
5. Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.13

Setelah melakukan pemeriksaan, maka kami berpendapat sebagai berikut :

1. Bahwa pekerjaan yang telah selesai dikerjakan adalah sebesar Rp. 700.000.- Dari seluruh volume
pekerjaan yang tercantum dalam Surat Pesanan, Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang dan Berita
Acara Serah Terima Pengadaan Barang
2. Bahwa berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 440 / 25 /PKM.KLG.IV/C/2019 Tanggal 06 kepada PIHAK
KEDUA yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran 100 %
3. Bahwa menurut Surat Pesanan Nomor : 440 / 25 /PKM KLG.IV/C/IV/2019 Tanggal 8 kepada PIHAK
KEDUA dapat dilakukan pembayaran sekaligus yaitu sebesar 100 % x Rp 700.000, = Rp 700.000,
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah.-
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Campursari , tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TOKO Fhanka Foto Copy 02 KEPALA UPT PUSKESMAS KLG. IV/C KAB. MURA
 Amelia Dr.Winny Puspitasari
NIP.198111092010012013

KWITANSI

Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran : 2019
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.13

Sudah Terima Dari : Kepala UPT Puskesmas .Kelingi IV/C .Kab Musi Rawas Tahun
Anggaran 2019
Banyaknya uang : Rp. 700.000.-
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah.-
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor ( A T K ) Kegiatan Penyediaan
Biaya Operasional dan Pemeliharaan Tahun Anggaran 2019
sebesar Rp.700..000.-
1. PPH : 4%/100 X Rp.- = Rp. -.-
2. PPN : 10/11/XRp. -
Jumlah Potongan : .-
Jumlah Yang Diterima: Rp. 700.000.-

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Muara Beliti, 09-04-2019

Yang Menerima Uang
Untuk dan atas nama penyedia
Toko Fhanka Foto Copy 02

Ridwan
Pimpinan

Setuju dibayar Bendahara Keg Penyediaan Biaya

Kepala UPT Puskesmas. KLG. IV/ C Operasional dan Pemeliharaan
Kabupaten Musi Rawas
 dr. Wenny Pusptasari Syarialsyah
Nip. 198109112010012013 Nip. 196607021992031006