DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI
KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657
Slamet Utomo,SKM
NIP.196803111991021001
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI
KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657
Keteranga
No Nama Barang Volume Satuan
n
1 Kertas HVS Mirage 5 Rim
2 Tinta Print Data Warna 3 Botol
3 Tinta Print Data Hitam 3 Botol
4 Spidol Snowman 1 Lusin
5 Stabilo 6 Buah
6 Binder Klip Besar 2 Buah
7 Tinta Cap 2 Buah
8 Bantalan Cap 2
Dr.Winny Puspitasari
NIP. 198109112010012013.
TOKO ALAT TULIS KANTOR
FHANKA FOTO COPY 02
Jln.Poros Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Amelia,
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI
KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657
MEMO PERSETUJUAN
Slamet Utomo,SKM
NIP.196803111991021001.-
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI
KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657
Harga Jumlah
No Nama Barang Volume Satuan Satuan (Rp)
(Rp)
1 Kertas HVS Mirage 5 Rim 55.000 275.000.
2 Tinta Print Data Warna 3 Botol 45.000 135.000.
3 Tinta Print Data Hitam 3 Botol 45.000 135.000.
4 Spidol Snowman 1 Lusin 65.000 65.000.
5 Stabilo 6 Buah 5.000 30.000.
6 Binder Klip Besar 2 Buah 10.000 20.000.
7 Tinta Cap 2 Kotak 10.000 20.000.
8 Bantalan Cap 2 Buah 10.000 20.000.
Jumlah 700.000.
Dr.Winny Puspitasari
NIP.198109112010012013.-
BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG HABIS PAKAI
Nomor : 028/ 10 /2019
Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(8-4-2019), , yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Thamrin
NIP : 197012181993031002
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Pada Puskesmas KLG.IV/CKab.
Mura
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Amelia
NIP : -
Jabatan : Karyawan Fhanka Foto Copy 02
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah menyerahkan barang habis pakai kepada (penggguna barang) pada Puskesmas
Kelingi IV/C tercantum dalam daftar di bawah ini dengan ketentuan sebagai berikut :
Harga Jumlah
No Nama Barang Volume Satuan Satuan (Rp)
(Rp)
1 Kertas HVS Mirage 5 Rim 55.000 275.000.
2 Tinta Print Data Warna 3 Botol 45.000 135.000.
3 Tinta Print Data Hitam 3 Botol 45.000 135.000.
4 Spidol Snowman 1 Lusin 65.000 65.000.
5 Stabilo 6 Buah 5.000 30.000.
6 Binder Klip Besar 2 Buah 10.000 20.000.
7 Tinta Cap 2 Kotak 10.000 20.000.
8 Bantalan Cap 2 Buah 10.000 20.000.
Jumlah 700.000.
Thamri Amelia
NIP.197012181993031002.-
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS KLG.IV/C
KABUPATEN MUSI RAWAS
Dr.Winny Puspitasari
NIP.198109112010012013.-
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI
KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657
Harga Jumlah
No Nama Barang Volume Satuan Satuan (Rp)
(Rp)
1 Kertas HVS Mirage 5 Rim 55.000 275.000.
2 Tinta Print Data Warna 3 Botol 45.000 135.000.
3 Tinta Print Data Hitam 3 Botol 45.000 135.000.
4 Spidol Snowman 1 Lusin 65.000 65.000.
5 Stabilo 6 Buah 5.000 30.000.
6 Binder Klip Besar 2 Buah 10.000 20.000.
7 Tinta Cap 2 Kotak 10.000 20.000.
8 Bantalan Cap 2 Buah 10.000 20.000.
Jumlah 700.000.
Dr.Winny Puspitasari
NIP.198111092010012013
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI
KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657
Pada hari ini Senin tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(8-04-2019), kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Thamrin
NIP : 197012181993031002.-
Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Pada UPT Puskesmas
Kabupaten Musi Rawas sesuai dengan keputusan Kepala
UPT Puskesmas KLG.IV/C Kabupaten Musi Rawas Nomor :
01/KPTS/PKM.KLG.IV/C /2019 tanggal 8 Maret 2019
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima hasil kegiatan penyediaan biaya operasional dan
pemeliharaan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 028/ 10 /PKM.KLG.IV/C
/IV/2019 Tanggal 8 Berita Acara Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang Nomor : 09
/BPBHP/UM2019 tanggal 8 .dengan ketentuan sebagai berikut:
“ PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang dengan jenis dan kondisi baik sesuai dengan Surat Pesanan Nomor
: 028/ 09/PKM.KLG.IV/C/IV/2019 Tanggal 8. 2019
Demikian berita acara serah terima pengadaan barang ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS KLG.IV/C
KABUPATEN MUSI RAWAS
Dr.Winny Puspitasari
NIP.198109112010012013.-
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : BA/ 09 /BAST/2019
Tanggal : 08-04-2019.
Harga Jumlah
No Nama Barang Volume Satuan Satuan (Rp)
(Rp)
1 Kertas HVS Mirage 5 Rim 55.000 275.000.
2 Tinta Print Data Warna 3 Botol 45.000 135.000.
3 Tinta Print Data Hitam 3 Botol 45.000 135.000.
4 Spidol Snowman 1 Lusin 65.000 65.000.
5 Stabilo 6 Buah 5.000 30.000.
6 Binder Klip Besar 2 Buah 10.000 20.000.
7 Tinta Cap 2 Kotak 10.000 20.000.
8 Bantalan Cap 2 Buah 10.000 20.000.
Jumlah 700.000.
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS KLG.IV/C
KABUPATEN MUSI RAWAS
Dr.Winny Puspitasari
NIP.198109112010012013.-
TOKO ALAT TULIS KANTOR
FHANKA FOTO COPY 02
Jln. Poros Desa Campursari Kecamatan Megang Sakti
Hormat Kami,
Toko Fhanka 02
Ridwan
Pimpinan
Faktur Barang
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELINGI IV/C
JL. LINTAS TRANS KELINGI IV/C DESA CAMPURSARI
KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS 31657
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS (11-03-2019) kami
yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama / NIP : Thamrin/197012181993031002.-
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas KLG. IV/C Kabupaten Musi Rawas dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas KLG. IV/C Kabupaten Musi Rawas
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Musi Rawas Nomor : 02
/KPTS/I/2019Tanggal 02 Januari 2019 selaku Kepala UPT.
Alamat : (Alamat Puskesmas)
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : Amelia
Jabatan : Karyawan Toko Fhanka Foto Copy 02
Alamat :
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 09 /BPBHP/Um/2019 tanggal dan Berita
Acara Serah Terima Pengadaan Barang Nomor : BA/ 09 /2019 tanggal 9 dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Kegiatan : Pengadaan ATK
2. Nilai : Rp. 700.000.-
3. Pelaksana : Toko Fhanka Foto Copy 02
4. Berdasarkan Surat Pesanan : 440 / 25 /PKM KLG. IV/C/2019 Tanggal 06
5. Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.13
Tanggal Pembukuan :
Tahun Anggaran : 2019
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.13
Sudah Terima Dari : Kepala UPT Puskesmas .Kelingi IV/C .Kab Musi Rawas Tahun
Anggaran 2019
Banyaknya uang : Rp. 700.000.-
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah.-
Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor ( A T K ) Kegiatan Penyediaan
Biaya Operasional dan Pemeliharaan Tahun Anggaran 2019
sebesar Rp.700..000.-
1. PPH : 4%/100 X Rp.- = Rp. -.-
2. PPN : 10/11/XRp. -
Jumlah Potongan : .-
Jumlah Yang Diterima : Rp. 700.000.-
Ridwan
Pimpinan