Campursari, 19 September 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Kabupaten Musi Rawas
Di_
Muara Belit

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Mohamad Arifin
Alamat : Kelurahan P2 Purwodadi, Rt 1/ Rw 1, Kec. Purwodadi,
Kab. Musi Rawas, Sumatera Selatan
Tempat, Tanggal Lahir : Musi Rawas, 18 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tahun Lulus : 2017
No HP : 081289980605
e-mail : arifin.binwarto@gmail.com
Nomor STR : 1552161117-2100355
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja dengan alamat di Jl. Lintas
Trans Kelingi IV/C Ds. Campursari Kec., Megang Sakt.

Sebagai bahan pertmbangan terlampir persyaratan administratf meliput :

1. Fotocopy Ijazah dilegalisir

2. Fotocopy STR
3. Fotocopy KTP
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
5. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
6. Surat rekomendasi dari fasilitas pelayanan kesehatan
7. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Rekomendasi dari atasan langsung (kepala UPT Puskesmas)
9. Pasfoto latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
10. Materai 6.000 sebanyak 3 lembar

Demikian surat permohonan rekomendasi izin Praktk saya buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data informasi dan keterangan yang kami berikan pada permohonan ini dan
lampirannya tdak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Kerja yang saya miliki dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon,

Materai 6000

Mohamad Arifin