SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT DI KAMAR OPERASI

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian Sign In adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas kamar operasi
sesaat sebelum tindakan induksi anestesi dilakukan untuk memastikan
kesiapan tindakan operasi yang akan dilakukan.
Time Out adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh anggota tim operasi
sesaat sebelum dilakukan incisi operasi yang meliputi verifikasi kejelasan
pembagian tugas masing – masing dan ulasan mengenai prosedur yang
akan dilakukan.
Sign Out adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh tim operasi sesaat
setelah penutupan luka operasi dan sebelum pasien meninggalkan ruang
operasi.
Tujuan Sebagai acuan petugas kamar operasi dalam meningkatkan keselamatan
pasien operasi.
Kebijakan SK Direktur: No. 821.29/253/RSUDP/2016 Tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB
Prosedur A. SIGN IN :
1. Petugas kamar operasi menerima pasien dengan rencana
pembedahan di kamar operasi.
2. Petugas kamar operasi menyiapkan ceklis keselamatan pasien
operasi.
3. Petugas kamar operasi mencatat tanggal dan jam sign in.
4. Petugas kamar operasi menanyakan identitas pasien yang meliputi
nama, tanggal lahir, lokasi operasi, jenis operasi dan penandaan luka
operasi bila ada. Apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk
menjawab atau memberi keterangan, dapat diwakilkan keluarga.
5. Petugas kamar operasi menuliskan identitas dan nomor RM pasien
pada ceklis keselamatan pasien operasi.
6. Petugas kamar operasi melakukan konfirmasi atau verifikasi
identitas kepada pasien dengan mengidentifikasi kecocokan
penulisan pada gelang pasien.
7. Petugas kamar operasi melakukan konfirmasi kepada pasien atau
keluarga pasien mengenai informasi bahwa rencana operasi, jenis
operasi, lokasi operasi dan penjelasan prosedur tindakan operasi
sudah diberikan.
8. Petugas kamar operasi melakukan identifikasi apakah sudah
dilakukan penandaan luka operasi
9. Petugas kamar operasi melakukan konfirmasi kepada tim anestesi
mengenai kesiapan peralatan dan obat anestesi yang akan digunakan.
10. Petugas kamar operasi memastikan pasien sudah terpasang oksimetri
dan berfungsi dengan baik.

SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT DI KAMAR OPERASI

 Halaman
No. Dokumen No.Revisi
2/3
047/ / /12/2016 0

Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Provinsi NTB
STANDAR
Tanggal Terbit:
PROSEDUR
5 Desember 2016
OPERASIONAL
dr. H. L. Hamzi Fikri, MM
NIP. 197406212002121007
11. Petugas kamar operasi memastikan riwayat alergi pasien dan
menuliskan pada kolom yang tersedia apabila ada riwayat alergi serta
menyampaikan kepada tim anestesi.
12. Petugas kamar operasi melakukan konfirmasi kepada tim anestesi
apakah pasien mengalami hambatan jalan nafas atau beresiko terjadi
aspirasi, jika ada hambatan atau beresiko maka petugas memastikan
tersedianya alat bantu atau rencana solusi untuk mengatasi masalah
tersebut
13. Petugas kamar operasi melakukan konfirmasi kepada tim anestesi
apakah pasien beresiko mengalami perdarahan lebih dari 500 ml
selama tindakan operasi, jika beresiko maka harus konfirmasi
ketersediaan cairan atau darah untuk resusitasi dan pemasangan infus
dua jalur apabila diperlukan.
14. Petugas kamar operasi memberikan tanda centang pada ceklis sesuai
dengan item yang sudah dilaksanakan.
B. TIME OUT :
1. Semua tim operasi berkumpul dalam satu ruangan tempat operasi
akan dilakukan.
2. Petugas kamar operasi mencatat tanggal dan jam time out.
3. Koordinator tim operasi mempersilakan setiap orang di ruang operasi
untuk memperkenalkan nama dan peran atau tugasnya masing-
masing.
4. Koordinator tim operasi memperkenalkan nama dan tugas masing-
masing orang di kamar operasi jika mengetahui nama dan tugas
masing-masing tim, termasuk jika ada praktikan atau petugas lain di
luar tim operasi.
5. Koordinator tim operasi menyebutkan nama pasien, jenis tindakan
dan dimana lokasi luka pembedahan, kemudian mempersilakan tim
operasi untuk konfirmasi langsung secara verbal jika ada informasi
yang tidak tepat mengenai penyebutan nama pasien, jenis operasi,
lokasi luka pembedahan dan memastikan bahwa tidak terjadi salah
pasien atau salah lokasi pembedahan.
6. Koordinator tim operasi memastikan pemberian antibiotik profilaksis
dengan menanyakan kepada anggota tim operasi lainnya mengenai
jenis antibiotik yang telah diberikan.
7. Koordinator tim operasi mempersilakan kepada dokter operator
untuk memberikan ulasan mengenai keadaan kritis yang mungkin
dapat terjadi, tahapan operasi yang tak terduga, durasi tindakan yang
akan dilakukan, dan antisipasi jika terjadi perdarahan.
8. Koordinator tim operasi mempersilakan kepada anggota tim operasi
untuk menyampaikan hal – hal yang memerlukan perhatian khusus
yang berkaitan dengan pasien.
 SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT DI KAMAR OPERASI

Halaman
No. Dokumen No.Revisi
3/3
047/ / /12/2016 0

Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Provinsi NTB
STANDAR
Tanggal Terbit:
PROSEDUR
5 Desember 2016
OPERASIONAL
dr. H. L. Hamzi Fikri, MM
NIP. 197406212002121007
9. Koordinator tim operasi memastikan sterilitas ruangan dan
peralatan yang digunakan kepada tim perawat.
10. Koordinator tim operasi memastikan penjelasan dan hal – hal
penting yang telah disampaikan tercatat dalam ceklis keselamatan
pasien operasi.

C. SIGN OUT :
1. Petugas kamar operasi mencatat tanggal dan jam sign out.
2. Tim operasi menutup luka operasi.
3. Petugas kamar operasi menyebutkan jenis tindakan operasi yang
telah dilakukan kemudian mempersilakan anggota tim operasi
untuk mengklarifikasi.
4. Petugas kamar operasi menanyakan kepada perawat instrumen
mengenai kelengkapan jumlah dan jenis alat yang telah digunakan.
5. Petugas kamar operasi menanyakan kepada perawat asisten
operator mengenai kesesuaian jumlah kassa yang telah digunakan
dan memastikan tidak ada benda yang tertinggal dalam tubuh
pasien.
6. Petugas kamar operasi memastikan pemberian label pada spesimen
atau jaringan yang diambil, meliputi identitas nama pasien, nomor
rekam medis, tanggal lahir dan alamat pasien. Petugas kamar
operasi menanyakan kepada tim operasi adakah masalah terkait
peralatan yang perlu dilaporkan.
7. Petugas kamar operasi memastikan kelengkapan dokumentasi
tindakan operasi.
8. Petugas kamar operasi menanyakan kepada tim operasi mengenai
hal penting yang perlu diperhatikan untuk pemulihan dan
perawatan pasien selanjutnya, dan menuliskannya dalam lembar
ceklis keselamatan pasien operasi.
9. Petugas kamar operasi menuliskan tanggal operasi dan jam operasi
dilakukan, kemudian meminta koordinator tim operasi untuk
menandatangani ceklis keselamatan pasien operasi.

Unit Terkait Sub Bagian Kamar Operasi

 PENANDAAN LUKA OPERASI

No. Dokumen No.Revisi Halaman

047/ / /12/2016 0 1

Ditetapkan oleh,
Direktur RSUD Provinsi NTB
STANDAR
Tanggal Terbit:
PROSEDUR
5 Desember 2016
OPERASIONAL
dr. H. L. Hamzi Fikri, MM
NIP. 197406212002121007
Pengertian Tata cara pemberian tanda atau marker pada daerah atau lokasi di bagian
tubuh pasien yang akan dioperasi terutama pada bagian tubuh yang
bilateral menggunakan alat tulis khusus.
Tujuan Sebagai acuan dalam meningkatkan keselamatan pasien operasi.
Kebijakan SK Direktur: No. 821.29/253/RSUDP/2016 Tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB
Prosedur 1. Pasien menyetujui tindakan operasi.
2. Dokter memastikan identitas pasien melalui identifikasi gelang pasien
dan konfirmasi lisan.
3. Dokter menjelaskan diagnosa penyakit dan rencana tindakan yang
akan dilakukan.
4. Dokter menjelaskan prosedur persiapan tindakan operasi.
5. Dokter meminta persetujuan pasien melalui lisan tentang pemberian
tanda yang akan dilakukan.
6. Dokter menjelaskan maksud pemberian tanda luka operasi yang akan
dilakukan.
7. Dokter menjelaskan bahwa pasien tidak diperkenankan menghapus
tanda atau merusak tanda yang sudah diberikan.
8. Dokter menyiapkan spidol marker/tinta khusus atau needle sebagai
alat penandaan.
9. Dokter memastikan lokasi yang akan dilakukan insisi atau
pembedahan sehari sebelumnya.
10. Dokter Memberikan tanda silang (√) dengan diameter 2-3 cm pada
daerah yang akan dilakukan insisi atau pembedahan, atau
menusukkan needle pada kasus pasien fraktur atau corpal, atau pada
pasien tumor dengan memberikan tanda lingkaran pada garis tepi.
11. Dokter melakukan evaluasi terhadap pemberian tanda yang telah
dilakukan.
Unit Terkait Instalasi Gawat Darurat, Sub Bagian Rawat Inap dan rawat inap
 PENANDAAN LOKASI PRA PEMBEDAHAN OPERASI
GIGI DI KAMAR OPERASI

No. Dokumen No.Revisi Halaman

047/ / /12/2016 0 1

Ditetapkan

Direktur RSUD Provinsi NTB

STANDAR
Tanggal Terbit:
PROSEDUR
5 Desember 2016
OPERASIONAL
dr. H. Lalu Hamzi Fikri,MM

NIP. 197406212002121007

PENGERTIAN Prosedur penandaan lokasi dilakukannya operasi pada pasien untuk

semua kasus termasuk insisi, multi struktur, dan multi level oleh
operator yang akan melakukan tindakan.
TUJUAN 1. Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien yang
akan dioperasi.
2. Pasien dan atau keluarga memahami lokasi bagian tubuh
yang akan dioperasi.
KEBIJAKAN SK Direktur: No. 821.29/253/RSUDP/2016 Tentang Kebijakan
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
NTB
PROSEDUR 1. Jelaskan tugas yang akan dilakukan..
2. Operator menanyakan kepada pasien yang akan dioperasi
mengenai
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir dan no.RM) dan
mencocokkan dengan identitas pasien digelang pasien
b. Diagnosis pasien, termasuk lokasi: dextra/sinistra,
superior/inferior, ventral/dorsal, lateral/medial, dan
rujukan lokasi lain yang digunakan.
3. Operator menjelaskan materi kepada pasien tentang
4. penandaan lokasi operasi keluarga pasien.
5. Berikan tanda lokasi operasi dengan tanda centang (√ ) pada
gambar gigi di status rekam medis dan di foto panoramic
gigi yang akan dioperasi dengan melibatkan pasien saat
dilakukan penandaan lokasi operasi tersebut.
6. Lakukan verifikasi pada pasien atau keluarga bahwa mereka
telah memahami dan mengetahui lokasi yang akan
dilakukan operasi.

Unit Terkait Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap dan rawat inap