CEKLIST BINWASDAL PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

Hari/Tanggal :
Nama Puskesmas :
Nama Apoteker/Asisten Apoteker Penanggung Jawab :
Alamat/ No. Telp :

Ceklist
No. Persyaratan
Ya Tidak
A PERIZINAN
1 SIPA Apoteker PJ
2 SIPA Apoteker Pendamping
3 STRTTK
4 SIPTTK

B SDM
1 SIPA Apoteker PJ
2 SIPA Apoteker Pendamping
3 Jumlah TTK
4 SDM lainnya

C ADMINISTRASI
1 Pencatatan mutasi barang (kartu stok)
2 Pencatatan mutasi NAPZA
3 Pencatatan mutasi obat kadaluarsa
4 Laporan narkotika dan psikotropika via web SIPNAP
5 Dokumentasi PIO

6 Catatan pemusnahan perbekalan Farmasi ED dan Berita Acara

Pemusnahan Perbekalan Farmasi
7 Catatan suhu (monitoring suhu kulkas dan coldchain)
8 Catatan pemusnahan lembar resep
9 Buku standar
a. Farmakope Indonesia
b. Peraturan Perundang-undangan Farmasi
c. MIMS/ISO
10 Pelaporan rutin perbekalan farmasi setiap bulan:
a. LPLPO (sesuai format)
b POR (sesuai format)
c. Ketersediaan obat (sesuai format)
d. Penggunaan obat generik (sesuai format)
e. Persediaan vaksin (sesuai format)

D TEMPAT PENYIMPANAN
1 Tersedia rak/lemari penyimpanan dan palet

2 Penyusunan obat (berdasarkan alfabet,sistem

FEFO/FIFO/Bentuk sediaan/Kelas terapi
3 Tersedia lemari es
4 Ada termometer kulkas
5 Timbangan telah ditera (rutin 1x setahun)

6
Lemari narkotik psikotropik (sesuai dengan persyaratan)
7 Tabung pemadam kebakaran
8 Lampu emergency
9 Tersedia coldchain (penyimpanan vaksin)
10 Terdapat obat ED/tidak
11 Monitoring suhu ruangan dan suhu kulkas, ada/tidak
12 Monitoring obat ED, ada/tidak

E PELAYANAN FARMASI KLINIK

1 Pelayanan Informasi Obat (PIO)
2 Konseling
3 Pengkajian resep
4 Ronde/visite pasien (jika ada ranap)
5 Pemantauan dan pelaporan ESO
6 Pemantauan Terapi Obat

F PELAYANAN FARMASI KLINIK

1 Ruang racik
2 Alat untuk meracik (mortir, erlenmeyer, gelas ukur dll.)
3 Komputer, internet
4 Ruang apoteker
5 Ruang konseling
6 Ruang tunggu pasien
7 Identitas papan nama Apotek
8 Tempat sampah tertutup
9 Toilet dilengkapi wastafel
10 Sumber air (PAM/air tanah/sumur)

Apt /AA Penanggung Jawab

….............................................
AS KECAMATAN CIPAYUNG

Keterangan

No.
No.
No.
No.
Petugas Binwasdal
1

2
 LEMBAR BINWASDAL

Nama Sarana :
No. Telepon :
Nama Penanggung Jawab :
Hari & tanggal :

MASALAH/TEMUAN

10

PEMBINAAN

Penanggung Jawab Petugas Binwasdal

1

2
 JADWAL BINWASDAL PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

No. Nama Unit/Kelurahan Hari Tanggal Jam

1 Lubang Buaya Rabu 28 Agustus 2019 13.00 sd. Selesai
2 Bambu Apus 1 Kamis 29 Agustus 2019 13.00 sd. Selesai
3 Bambu Apus 2 Jumat 30 Agustus 2019 13.00 sd. Selesai
4 Gudang Besar Farmasi Senin 2 September 2019 13.00 sd. Selesai
5 Ceger Selasa 3 September 2019 13.00 sd. Selesai
6 Setu Rabu 4 September 2019 13.00 sd. Selesai
7 Cipayung Kamis 5 September 2019 13.00 sd. Selesai
8 Pondok Ranggon Jumat 6 September 2019 13.00 sd. Selesai
9 Cilangkap Senin 9 September 2019 13.00 sd. Selesai
10 Munjul Selasa 10 September 2019 13.00 sd. Selesai