Status Psikiatri

Skizofrenia Tak Terperinci

Disusun Oleh:
Nur Amira Amalina Mohammad Zulkifli
11.2017.266

Penguji
dr. Elly Ingkiriwang, Sp. KJ

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 24 Juni – 27 Juli 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
Panti Bina Laras Harapan Sosial 3

Nama : Nur Amira Amalina Mohammad Zulkifli Tanda tangan:

NIM : 11.2017.266

Dokter Penguji: dr. Elly Ingkiriwang, Sp. KJ Tanda tangan:

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Teguh
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 1983
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Tanjung Priok
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD (tidak tamat)
Pekerjaan : Tukang tambal
Bangsa / Suku : Indonesia / Jawa
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk Panti BLS3 : 2017
Ruang Perawatan : Ruang Kenanga 4
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa Satpol PP

II. Riwayat Psikiatrik

Autoanamnesis:

1
  Tanggal 15 Juli 2019 pukul 13:00 WIB di ruang pemeriksaan di Panti Bina
Laras

A. Keluhan Utama
Pasien sering duduk sendirian, rebahan di lampu merah, termenung sambil melihat ke
atas awan sebelum dibawa oleh petugas Satpol PP.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien ditangkap dan dibawa ke Panti Sosial di Cipayung kurang lebih tiga
tahun yang lalu oleh Satpol PP. Pasien mengatakan ia ditangkap Satpol PP karena
berjalan sendirian, sering rebahan dan sering melihat ke atas di area lampu merah
dekat Grogol. Pasien sempat bingung kenapa dibawa oleh petugas ke Panti Sosial di
Cipayung tetapi tidak dikasi tahu. Pasien mengatakan dia hanya duduk istirahat dan
rebahan di pinggir jalan di sana karena tempat kerjanya di sekitarnya. Pasien juga
mengatakan dia sering tidur di tepi jalan di sekitar Grogol karena malas pulang ke
rumahnya di Tanjung Priok karena terlalu jauh. Pasien lebih benyak menghabiskan
waktu dia di jalanan. Pasien berada di Panti di Cipayung selama 1 bulan dan
seterusnya pindah ke Panti Bina Laras 3 dan telah berada disini selama 3 tahun.
Pasien mengatakan dia sering melihat ke atas awam karena sudah menjadi menjadi
kebiasaan dia dari dulu. Tuan MG juga mengatakan dia tidak melihat apa-apa atau
sesuatu yang aneh di awan. Hal ini dikarenakan di suka melihat ke atas awan. Dan
sekarang kebiasaan tersebut sudah tidak ada dikarenakan dia sukar untuk melihat
awan karena berada di gedung Panti yang tertutup. Pasien mengatakan tidak ada yang
istimewa dengan perilaku tersebut tetapi orang sekitarnya memandang aneh kepada
beliau.
Selain itu, pasien juga mengatakan sering mendengar suara-suara di telinga dia
sejak sebelum masuk ke panti lagi dan hal tersebut masih ada sampai sekarang. Tuan
MG mengatak suara bisikan tersebut merupakan suara orang yang kadang menyuruh
sesuatu, memarahi dia, dan ada yang ngajak ngobrol bersama dia. Pasien kadang
mengatakan sura bisikan tersebut mirip dengan suara kakak kandung laki-laki dan
perempuan dia, dan terkadang suara bisikan orang yang tidak dikenali. Bisikan
tersebut kadang dapat dipahami oleh pasien dan kadang tidak dapat dipahami pasien.
Pasien mengatakan suara bisikan tersebut kadang menggangu kehidupan dia dan
kadang merasa senang karena dapat berkomunikas dengan mereka. Pasien pernah

2
 mengalami marah-marah dan gaduh gelisah dikarenakan suara bisikan tersebut tetapi
sekarang pasien sudah dapat mengontrol kondisi tersebut.
Pasien mengatakan dia suka menyendiri dan diam dan ini merupakan dari
kecil lagi. Pasien mengatakan susah tidur karena capek dengan kegiatan yang ada di
panti sehingga mengeluh pegal-pegal di kaki dan lengan pasien. Pasien juga
mempunyai penyakit kulit yaitu panu dan mendapat terapi belerang di panti ini.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengatakan dia lupa kapan pertama kali bisikan suara yang didengarkan mulai
muncul. Pasien mengatakan dia sering merasa capek dan dan sedih karena kondisi
hubungan dia sama isteri tidak terlalu baik karena ekonomi dia tidak mampu untuk
menampung kebutuhan isteri dan anak beliau. Pasien cenderung menyendiri sejak
dari kecil dan pola asuh ayah dia yang sedikit keras dalam mendidik mereka
sekeluarga.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti kejang, kencing manis, kanker
dan riwayat kecelakaan atau terbentur pada bagian kepala. Tetapi, Tuan MG
mempunyai penyakit kulit yang dikenali panu. Penyakit ini mulai muncul ketika dia
mulai berkeliaran di jalanan, tidur di jalanan sehingga tidak menjaga sanitasi atau
kebersihan dirinya. Tetapi, pasien mengatakan sering berobat ke dokter sebelum
ditangkap oleh pihak Satpol PP. Di panti, pasien mendapat terapi belerang bagi
merawat penyakit panu beliau.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan sering merokok dan bisa menghabiskan 5 batang rokok perhari
sebelum masuk ke panti sosial. Selain itu, pasien mengatakan pernah mencoba bir
sebanyak satu gelas seumur hidup dia dan tidak gemar meminum minuman
beralkohol.
Pasien mengatakan bahwa dia dan seorang kakak kandung laki-laki adalah pengguna
narkoba. Dia adalah pengguna narkoba jenis ganja. Pasien mengatakan terakhir
menggunakan ganja adalah pada tahun 2008 sebelum dia menikah. Pasien mendapat
ganja tersebut dari teman-teman dia di kampong dan juga dari kakak kandung dia
juga. Kakak kandung dia sampai sekarang merupakan pengguna narkoba dan keluarga

3
 mereka mengetahui hal tersebut. Pasien mengatakan dahulu dia hanya mengunakan
ganja bagi menghilangkan stress, pikiran kerja dan masalah ekonomi dia, kira-kira
sebanyak satu kali dalam satu bulan, dengan dosis kecil (lipatan kertas yang kecil dan
tidak tahu berapa gr). Pasien mengatakan merasa enak, fly ketika menggunakan zat
tersebut dan tidak menyebabkan ketagihan maupun ketergantungan.

D. Riwayat Perkembangan Kepribadian:

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien lahir dengan persalinan normal dan cukup bulan. Tidak ada kelainan pada
proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa. Tidak ada riwayat trauma
kepala, operasi dan patah tulang.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak – anak sebayanya, dan
Cenderugn berada di rumah.
b. Masa Remaja:
Pasien banyak menghabiskan waktu remaja dia dengan bekerja membantu ibu dia
berdagang di pasar
c. Masa Dewasa:
Pasien jarang meluahkan masalah yang dialami beliau ke keluarganya
3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengatakan jika bersekolah sampai dengan tidak tamat SD. Keputusan ini
diambil oleh beliau karena tidak berminat untuk belajar. Orang tuanya tidak
menolak keputusannya dan kebanyakkan saudara kandung dia tidak meneruskan
sekolah di tingkat SMP atau SMA.
4. Riwayat Pekerjaan
Setelah pasien berhenti sekolah, pasien telah menghabiskan waktunya dengan
menbantu ibu dia berdagang di pasar menjual sayur selama beberapa tahun.
Seterusnya pasien pernah bekerja sebagai tukang buruh tetapi tidak lama.
Pekerjaan terakhir pasien adalah tukang tambal di jalanan dekat Grogol.
5. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.
6. Kehidupan Perkawinan / Psikoseksual

4
 Pasien mengatakan telah menikah pada tahun 2008 dan mempunyai anak perempuan.
Paien mengatakan pernikahan dia adalah pernikahan yang tidak dipaksa. Namun, dia
mempunyai masalah dengan isteri beliau dikarenakan kondisi ekonomi mereka yang
dikatakan tidak cukup untuk menyara kebutuhan keluarga mereka. Pasien mengatakan
sering memberi uang kepada isteri dia untuk membeli kebutuhan anaknya tetapi uang
tersebut masih tidak mencukupi dikarenakan dia hanya mendapat sekitar 50 ribu per
hari hasil kerja dia sebagai tukang tambal dan dia kadang lupa untuk memberi uang
kepada isterinya. Isterinya tidak mengetahui bahwa dia dahulunya adalah pemakai
ganja dan pasien mengatakan tidak pernah menggunakan lagi narkoba setelah dia
nikah. Isterinya dan anaknya telah meninggalkan beliau sekitar tahun 2016 ke 2017
setelah 9 tahun bersama dia dan tinggal di tempat orang tua isterinya di Brebes.
Pasien mempunyai 11 saudara kandung. Ayah pasien telah meninggal ketika pasien
berumur tingkat SMP dan ibunya bekerja sebagai pedagang sayur di pasar. Adik
kandung yang bongsu telah meningkal dan lupa penyebabnya. Kebanyakkan saudara
kandung beliau hanya sekolah di tingkat SD dan seterusnya langsung bekerja
membantu ibunya di pasar. Pasien mengatakan hubungan dia sama saudara
kandungnya baik dan tidak ada masalah. Pasien mengatakan bahwa ayahnya lebih
tegas dalam mendidik mereka sekeluarga sehingga pasien takut untuk melakukan
masalah. Keluarga pasien mengetahui bahwa dia merupakan pengguna ganja, dan
saudara kandung laki-laki dia juga menjadi tempat dia mendapatkan zat tersebut.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Pasien : Meninggal

5
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di panti bersama pasien - pasien ainnya dan pengurus panti .

III. Status Mental (Pemeriksaan Tanggal 1 Juli 2019)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Pasien seorang Laki- laki berusia, tampak sesuai
usianya. Bentuk tubuh normal kulit sawo matang. Saat diwawancara pasien
berpakaian rapi dengan kaos berwarna merah, celana panjang berwarna hitam, dan
menggunakan tidak mengenakan alas kaki. Rambut pasien pendek tertata rapih.
Terlihat panu dan koreng pada bagian kulit kepala dan kaki. Cara berjalan pasien
dalam batas normal, pasien tenang. Kontak verbal dan visual cukup baik.
2. Kesadaran neurologis :
 Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
 Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien dalam posisi duduk di dalam kamar sendirian.
b. Selama wawancara : pasien dalam posisi duduk tenang di sebelah kanan
pemeriksa, tampak menyeringai dan tertawa-tawa saat menjawab pertanyaan.
c. Sesudah wawancara : pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta
bersalaman untuk mengakhiri percakapan, dan lalu pasien kembali berkumpul
dengan teman-temannya.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab pertanyaan, dan kadang
berbicara spontan)
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Normal, artikulasi jelas, volume bicara normal
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil

6
 c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Sesuai mood
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Visual : (-) tidak ada
b. Auditorik : (+) ada
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf pendidikan : Pasien tidak tamat SD
2. Pengetahuan umum : Baik (Pasien tahu nama presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi : Baik (pasien dapat mengurangkan 7 dari 100)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang hari.
b. Tempat: Baik, pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Panti di Daan
Mogot
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (Pasien masih ingat dan menyebutkan nama presiden
pertama Indonesia)
 Jangka pendek : Baik (Pasien ingat menu makanan yang ia makan siang tadi)

7
  Segera : Baik (Pasien ingat nama dokter wawancara)
b. Gangguan : Tidak ada ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan bola sama jam
dinding)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan semangka dan pir))
8. Visuospatial : Baik (dapat mengambarkan jam dinding dan
jarum jam dengan tepat)
9. Bakat kreatif : Belum ditemukan
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (Pasien mampu makan, mandi,
berpakaian, BAB dan BAK sendiri.)

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
 Produktivitas : Baik
 Kontinuitas :Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Ada (sering menanyakan kapan bisa pulang)
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls: Baik

G. Daya Nilai
 Daya nilai sosial : Baik, pasien mengatakan jika marah-marah itu tidak baik
harus minta maaf), pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter,
 Uji daya nilai : Baik, dapat membedakan hal yang buruk dan baik setelah
dituntun oleh dokter muda)
 Daya nilai realitas : Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi
auditorik.
H. Tilikan : Derajat 1

8
 I. Reliabilitas : Baik

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status Internus
1. Keadaan Umum:
 Kesan gizi : cukup (berat badan 60 kg, tinggi badan 160cm)
 Indeks Massa Tubuh : 23,43 kg/m2, berat badan normal
 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
2. Tanda Vital
 Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 Suhu : 36.40C
 Pernapasan : 20 x/menit
3. Kepala : normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
4. Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, sklera ikterik -/-, konjungtiva
anemis -/-
5. Hidung: bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
6. Telinga: normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
7. Mulut : tonsil T1/T1, tonsil/faring hiperemis (-), bibir tidak pucat, tidak ada trismus
8. Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
9. P aru:suara napas vesiluker +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
10. Jantung:BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
11. Abdomen:bising usus (+), supel, nyeri tekan (-)
12. Ekstremitas: akral hangat, udem (-)
13. Kulit : sawo matang, tidak ada ikterik, turgor kulit baik, tampak macula, plakat
eritematosa pada area capitis,

B. Status Neurologik
1. Saraf kranial : Dalam batas normal
2. Gejala ransang meningeal : Dalam batas normal
3. Refleks fisiologis : Dalam batas normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Tidak terganggu
6. Sensibilitas : Dalam batas normal

9
 7. Fungsi luhur : Tidak terganggu
8. Gangguan khusus : Tidak ada

V. Pemeriksaan Penunjang
Saran :
Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki ditangkap dan dibawa ke Panti Sosial di Cipayung kurang
lebih tiga tahun yang lalu oleh Satpol PP karena berjalan sendirian, sering rebahan dan
sering melihat ke atas di area lampu merah dekat Grogol sejak 3 tahun yang lalu.
pasien juga mengatakan is sering mendengar suara-suara di telinga dia sejak sebelum
masuk ke panti lagi dan hal tersebut masih ada sampai sekarang. Dia adalah pengguna
narkoba jenis ganja. Pasien mengatakan terakhir menggunakan ganja adalah pada
tahun 2008 sebelum dia menikah.
Pasien seorang Laki- laki berusia, tampak sesuai usianya. Bentuk tubuh
normal kulit sawo matang. Saat diwawancara pasien berpakaian rapi dengan kaos
berwarna merah, celana panjang berwarna hitam, dan menggunakan tidak
mengenakan alas kaki. Rambut pasien pendek tertata rapih. Terlihat panu dan koreng
pada bagian kulit kepala dan kaki. Cara berjalan pasien dalam batas normal, pasien
tenang. Kontak verbal dan visual cukup baik. Terdapat gangguan persepsi, yaitu
halusinasi auditorik. Daya nilai realitas terganggu dan tilikan derajat 1.

VII. Formulasi Diagnostik

Aksis I : skizofrenia tak terinci,
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami gangguan jiwa karena:
 Gangguan jiwa atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya).
 Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
berdasarkan anamnesia, tidak ada gangguan fungsional akibat gangguan medik
umum (penyakit metabolic, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma). Selain itu
tidak ada gangguan kesadaran.

10
  Gangguan kejiwaan tidak disebabkan pengaruh zat psikoaktif, karena
berdasarkan anamnesis tidak ada gangguan fungsional akbat penggunaan zat
psikoaktif.
 Gangguan psikotik, karena berdasarkan anamnesis pasien didapatkan adanya :
 Waham aneh
 Diagnosis psikiatrik pasien :
F20.1 Skizofrenia tak terinci
 Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
 Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosa skizofrenia paraoid,
hebefrenik, atau katatonik
 Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi
pasca skizofrenia
Axis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada.
Axis III : Kondisi Medis Umum
Pada anamnesis pasien memiliki riwayat penyakit kulit. L Penyakit
kulit dan subkutan
Axis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Berdasarkan hasil anamnesis, ditemukan adanya masalah dengan
masalah ekonomi dan masalah keluarga
Axis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF Current : 70 – 61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : B36.0 Pytiriasis versicolor, L40.0 Psoriasis
Aksis IV : Masalah dengan ekonomi, keluarga
Aksis V : GAF Current : 70 – 61

VIII. Daftar Masalah

Organobiologik : Tidak ada

11
 Psikiatri : Halusinasi
Psikososial : Hubungan dengan isteri dan masalah ekonomi

IX. Penatalaksanaan
1. Rawat inap untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan.
2. Psikofarma
- Trihexyphenidil 2mg
- Risperidone 2mg
- Clozapine 25mg
Dua kali sehari, pagi dan malam setelah makan.
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diedukasi mengenai pennyakit yang dialami pasien, gejala yang
mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping
pengobatan dan prognosis pengobatan. Selain itu juga mengingatkan pasien tentang
pentingnya minum obat sesuai aturan. Berbicara kepada keluarga mengenai
pentingnya dukungan keluarga untuk membantu keadaan pasien sehingga pasien
cepat pulih.
4. Psikoterapi
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang dan dapat
dikendalikan.
5. Sosioterapi
Mengajak pasien untuk terlibat dalam aktivitas kelompok dan latihan ketrampilan
sosial dan rehabilitatif kognitif.

X. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

12