Alloanamnesis
Minggu, 30 Juni 2019 Jam 14.00 WIB, dengan Ny Fitri, selaku adik
kandung pasien, melalui telepon
Keluhan utama
Pasien dibawa ahli keluarga ke IGD RSJ Provinsi Jawa Barat dengan keluhan
gelisah (agitasi) dan marah-marah (agresivitas verbal).
Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2012, pasien pernah ditipu saat investasi emas dengan nilai 1,3 milyar
dan memiliki banyak penghutang yang tidak membayar uangnya. Sejak saat itu,
pasien sering menyendiri, banyak mengurung diri dikamar dan banyak menguruskan
diri sendirinya tanpa menghiraukan suami, tiga orang anaknya serta ahli keluarga
yang lain (sosial withdrawal). Sejak dari itu, kebutuhan suami dan anak-anak
pasien dijalankan ibu dan ayah pasien. Adik pasien mengatakan pasien banyak
memikirkan soal uang dan kerja. Pasien juga sering bicara kacau dan ngomong
sendiri (autistik) serta sering menangis di kamarnya. Pasien kemudian dibawa oleh
suaminya ke RSJ Hurip Waluya dan dirawat sebanyak 10 kali serta diberi
pengobatan hingga tahun 2017. Namun setelah itu pasien merasa sehat dan tidak
pernah kontrol lagi, dan pasien tidak mengkonsumsi obat yang diberikan. Adik
pasien mengatakan keluhan pasien hilang selama dua tahun tanpa obat. Pasien
dikatakan seperti kembali normal dan melakukan aktivitas seperti biasa dan tidak
mengurung diri lagi.
Pada tahun 2018, suami pasien meninggal dunia akibat stroke berat. Adik pasien
mengatakan pasien berasa sedih saat suaminya meninggal namun setelah itu pasien
dapat beraktivitas normal kembali dengan berdagang kelontong seperti biasanya.
Kemudian 1 bulan SMRS, ibu pasien meninggal dunia karena sakit tua. Sejak dari itu,
sikap pasien mulai berubah menjadi terlalu sedih karena tidak ada orang yang
menguruskan anaknya. Pasien lebih suka menyendiri dan mengurungkan diri di kamar
(social withdrawal), pasien juga dikatakan mudah marah-marah, gelisah dan mudah
menangis (mood iratabel), berbicara kacau dan sering mondar-mandir (hiperkinetik)
di rumahnya, pasien juga dilihat berbicara sendiri dan tertawa sendiri (autistik).
Riwayat gangguan medik
Pasien tidak pernah mengalami kejang, penyakit berat ataupun trauma kepala dan
tubuh. Penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan jantung disangkal.
Riwayat pekerjaan
Pasien saat ini bekerja sebagai pedagang toko kelontong dan sembako.
Sebelumnya pernah bekerja di RS Kebun Jati, Bandung sebagai perawat selama
tiga tahun.
Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, mengikuti pengajian agama secara bermusim namun tidak
rajin beribadah.
DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang wanita berusia 41 tahun, mengenakan seragam RSJ Provinsi Jawa Barat,
pakaian tidak terbalik, perawakan normal, postur tubuh gempal, warna kulit sawo
matang, memakai jilbab, kuku bersih, berpenampilan sesuai dengan usia dan jenis
kelamin pasien. Kontak visual dan verbal baik. Pasien tampak tenang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologic : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara: Pasien sedang berbaring di tempat tidurnya dengan
posisi menghadap ke satu sisi, kedua tangan dan kaki lurus.
Selama wawancara: Pasien duduk di kerusi dan meja makan ruang Merpati.
Pasien tampak tenang dan sering ketawa. Kontak mata dan verbal baik.
Setelah wawancara: Pasien tenang, dan tetap dalam posisi duduk.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: spontan, cepat, artikulasi jelas, volume suara besar, reaksi
terhadap pertanyaan baik
ALAM PERASAAN (EMOSI) GANGGUAN PERSEPSI
Orientasi
Waktu : baik, pasien mengatakan waktu pemeriksaan adalah pagi
hari.
Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit jiwa.
Orang : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.
Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang diwawancara
dokter
• Daya ingat
Tingkat
Jangka panjang : baik (Pasien dapat mengetahui tanggal lahirnya)
Jangka pendek : baik (Pasien mengetahui ayahnya kemarin datang
menjenguk)
Segera : baik (Pasien mengetahui apa yang dimakan tadi siang)
Gangguan : tidak ada
STATUS INTERNUS
Hb : 14,3 g/dL
HT : 43%
Leukosit : 11,700 /mm3*
Trombosit : 235,000 /mm3
Glukosa sewaktu : 120 mg/dL
SGOT : 14 mU/mL
SGPT : 17 mU/mL
Ureum : 9 mg/dL*
Creatinin : 0.65 mg/gl
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan berusia 41 tahun, suku sunda, beragama Islam, sudah menikah
namun suaminya meninggal 1 tahun yang lalu, pendidikan terakhir SMA dan
bekerja sebagai pedagang toko kelontong, pasien adalah anak pertama dari tiga
bersaudara dan dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat dengan keluhan gelisah
(agitasi) dan marah-marah (agresivitas verbal) sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga
sering menangis (mood iritabel), dilihat sering berbicara sendiri (autistik),
berbicara tidak berhenti dan mondar-mandir tanpa tujuan (hiperkinetik).
Tiga hari SMRS, pasien tidak bisa tidur pada malam hari (insomnia),
nafsu makannya berkurang serta berbicara terus-menerus dengan orang
disekitarnya (logorrhea).
Pasien tidak memiliki keluhan atau penyakit lainnya. Di keluarga pasien tidak
ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Pada pemeriksaan fisik,
neurologis, dan hasil medis menunjukkan hasil dalam batas normal.
Kesimpulan prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
DAFTAR PROBLEM
TERAPI
Psikofarmaka
R/ Risperidone 2 mg tab No XX
R/ Clozapine 100 mg tab No XX
S2 dd tab 1
S1 dd tab 1
-----------------------------------------
--------------------------------------------
R/ Depakote 500 mg tab No XX
Pro: Ny. DP
S1 dd tab 1
Umur: 41 tahun
--------------------------------------------
Edukasi keluarga
Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan pasien
minum obat teratur dan kontrol teratur
Psikoterapi non-farmaka
- Terapi kejang listrik (ECT)
Lampiran
Wawancara
Rabu, 26 Juni 2019 (Ruang Merpati) Jam 11.00 WIB
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Selamat pagi, Ibu. Saya Amira dokter
muda yang sedang bertugas. Nama Saya Dewi Pinkiwati
ibu siapa?
Usia ibu sekarang berapa? 41 tahun
Ibu sudah berapa lama di sini? 26 hari
Ibu dibawa ke sini sama siapa? Ayah sama adik kandung
Ruang Merpati, Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jakarta Barat,
Ibu tau ini dimana?
Cisarua, Bandung.
Katanya disuruh istirahat dari kerja karena kecapean dan
Ibu tau tidak kenapa dibawa ke sini?
ngeheng
Dagangan kelontong, sembako. PT Jarum, PT Seomporna,
Ibu kerjanya apa? PT Gudang Garam dari Amerika 1 bulan yang lalu dari Waham kebesaran
Pak Asep
Pak Asep siapa bu? Orang yang ngurusin pabrik rokok itu yang dari Amerika!
Ibu pernah ke tempat ini nggak sebelumnya? Nggak pernah, ini baru pertama kali.
Anak ibu ada berapa? Ada 3 orang, cowok semua, pertama umur 14 tahun, kelas
1 SMP tanggal lahir 4/7/2005 di Jakarta.
Di rumah siapa yang ngurusin anak-anak Adik sama ayah tapi anak mandiri, rajin, solat, puasa,
Dramatisasi
ibu? ngaji, semua soleh, tak membebani ibu.
Ngapain suami ibu ke Itali? Dia ke sana untuk pemasangan pipa Jerman dengan pertamina.
Maaf bu nanya, ayah sama ibu masih Ayah ya di rumah ngurusin anak ibu tapi bunda sudah
hidup? meninggal sebulan yang lalu. Yah, karena sakit tua.
Ibu ingat ga hari ni hari apa? Ingat, 26 Juni 2019.
Senang kok
Bagaimana perasaan ibu hari ni?
Tadi malam ibu bisa tidur? ada Cukup si tidur ibu, kalau kebangun malam Waham
kebangun ga jam 1-2 pagi? biasanya ibu tahajutan. keagamaan
Waham
Ibu bisa baca al-Quran ga? Bisa, sudah khatam 1 kali
keagamaan
Ibu ingat tarikh lahir ibu? 16 Juni 1978
Pendidikan terakhir ibu? SMU Madrasah Aliyah