BERITA ACARA

KOMPENSASI TERHADAP KELEBIHAN PEMBAYARAN KAPITASI

PUSKESMAS PADARINCANG
Nomor : 2617 /BA/XIII-01/0919
Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal Dua bulan September tahun Dua ribu Sembilan belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFYENI SE, M.KES, AAK.

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Serang
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : HJ. MELLY SILTINA. SST,M.KES

Jabatan : Kepala Puskesmas Padarincang
Unit Kerja : Puskesmas Padarincang
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil Pengelolaan Kepesertaan Jaminan Kesehatan PBI APBD Provinsi

Banten, maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat :
1. Bahwa telah terjadi kelebihan pembayaran Kapitasi yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
kepada Puskesmas Padarincang yang disebabkan oleh adanya penundaan penambahan
Peserta BPJS Kesehatan PBI APBD Provinsi Banten, sebesar Rp 57.000,- (lima puluh tujuh
ribu rupiah)
2. Terhadap kelebihan pembayaran tersebut maka dilakukan pengurangan kapitasi melalui
kompensasi terhadap pembayaran kapitasi bulan September 2019 melalui pembayaran
kapitasi dengan rincian sebagai berikut:
NO KODE FKTP NAMA FKTP Nama Kab/Kota JUMLAH BPJ JUMLAH
1 10061601 PADARINCANG KAB. SERANG 10 5.700 57.000
 Demikian Berita Acara ini dibuat, dan dinyatakan asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterei cukup serta mempunyai kekuatan hukum, yang telah disepakati dan
ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS PADARINCANG
CABANG SERANG

(MATERAI 6000)

SOFYENI SE, M.KES, AAK. HJ. MELLY SILTINA. SST,M.KES

 BERITA ACARA
KOMPENSASI TERHADAP KELEBIHAN PEMBAYARAN KAPITASI
PUSKESMAS PADARINCANG
Nomor : 2617 /BA/XIII-01/0919
Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal Dua bulan September tahun Dua ribu Sembilan belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFYENI SE, M.KES, AAK.

Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Serang
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : HJ. MELLY SILTINA. SST,M.KES

Jabatan : Kepala Puskesmas Padarincang
Unit Kerja : Puskesmas Padarincang
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan hasil Pengelolaan Kepesertaan Jaminan Kesehatan PBI APBD Provinsi

Banten, maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat :
1. Bahwa telah terjadi kelebihan pembayaran Kapitasi yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
kepada Puskesmas Padarincang yang disebabkan oleh adanya penundaan penambahan
Peserta BPJS Kesehatan PBI APBD Provinsi Banten, sebesar Rp 57.000,- (lima puluh tujuh
ribu rupiah)
2. Terhadap kelebihan pembayaran tersebut maka dilakukan pengurangan kapitasi melalui
kompensasi terhadap pembayaran kapitasi bulan September 2019 melalui pembayaran
kapitasi dengan rincian sebagai berikut:
NO KODE FKTP NAMA FKTP Nama Kab/Kota JUMLAH BPJ JUMLAH
1 10061601 PADARINCANG KAB. SERANG 10 5.700 57.000
 Demikian Berita Acara ini dibuat, dan dinyatakan asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterei cukup serta mempunyai kekuatan hukum, yang telah disepakati dan
ditandatangani oleh para pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS PADARINCANG
CABANG SERANG

SOFYENI SE, M.KES, AAK. HJ. MELLY SILTINA. SST,M.KES