Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Peryataan 2018

    Diunggah oleh

    Obun Tea
    11 tayangan2 halaman
    ok thank

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    ok thank

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    Surat Peryataan 2018

    Diunggah oleh

    Obun Tea
    ok thank

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS KECAMATAN PADARINCANG
    Jl. Palka Padarincang Km. 33 Kp. Cacaban Desa Citasuk .Kec Padarincang
    Kode Pos 42168
    Telp 087788529295, e-mail : puskesmas.padarincang@gmail.com

    SURAT PERNYATAAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Hubungan keluarga :

    Dengan ini menyatakan bersedia dirawat di UGD :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Hubungan keluarga :

    Dengan keadaan Ruangan NICU dan ICU Penuh dan tidak akan menuntut apapun
    dikemudian hari

    Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan tidak akan menuntut
    apapun dikemudian hari.

    Serang,
    Yang membuat pernyataan
    Saksi – saksi

    1. …………………

    2. ………………… ……………………………….
    PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS KECAMATAN PADARINCANG
    Jl. Palka Padarincang Km. 33 Kp. Cacaban Desa Citasuk .Kec Padarincang
    Kode Pos 42168
    Telp 087788529295, e-mail : puskesmas.padarincang@gmail.com

    SURAT PERNYATAAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Hubungan keluarga :

    Dengan ini menyatkan bersedia lahir di RSU Banten :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Hubungan keluarga :

    Dengan keadaan Ruangan Nifas Kelas 3 Penuh dan tidak akan menuntut apapun
    dikemudian hari

    Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan tidak akan menuntut
    apapun dikemudian hari.

    Serang, 01 Oktober 2018


    Yang membuat pernyataan
    Saksi – saksi

    1. …………………

    2. ………………… ……………………………….

    Anda mungkin juga menyukai