BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain AINI ANJILI ALEXANDER

Tingkatan 3
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG ENTABUAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030531120448
Tarikh Lahir 31 MEI 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain FAZILAH AFIRA BINTI TASLIM

Tingkatan 2
Bangsa IBAN
Alamat Rumah KG BATU TININGKANG,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 040110120668
Tarikh Lahir 10 JANUARI 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain FAZIRAH AFIKA BINTI TASLIM

Tingkatan 2
Bangsa IBAN
Alamat Rumah KG BATU TININGKANG,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 040110120596
Tarikh Lahir 10 JANUARI 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K023
No. Daftar Sekolah 4755

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JANITA JAMIUS

Tingkatan 3
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG ENTABUAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030115120350
Tarikh Lahir 15 JANUARI 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain MARDINA BARU

Tingkatan 3
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG MANDALOM,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030209120888
Tarikh Lahir 9 FEBRUARI 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain NUR ALEYANA NASUHA SUPIAN

Tingkatan 2
Bangsa BRUNEI
Alamat Rumah KG PAAL,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 040329120080
Tarikh Lahir 29 MAC 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
 Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain NURUL ASYIQIN SAIFUL BAHRI

Tingkatan 2
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG ENTABUAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 041223121266
Tarikh Lahir 23 DISEMBER 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan
_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain RICHELIA TIMOTHY

Tingkatan 3
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG KALANG KANAR,
89908 TENOM, SABAH.
No IC ___________________________________________
Tarikh Lahir ____________________ No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain MESELEMYA BINTI BIOUS

Tingkatan 1
Bangsa MURUT
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 050118120426
Tarikh Lahir 18 JANUARI 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah
 MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JANET JAMES

Tingkatan 1
Bangsa MURUT
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 050425120418
Tarikh Lahir 25 APRIL 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
 89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain CRISTIKA KULINO

Tingkatan 1
Bangsa MURUT
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 050307120812
Tarikh Lahir 07 MAC 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain CERELEN BINTI BARUH

Tingkatan 3
Bangsa
Alamat Rumah KG ENUBAI
89908 TENOM, SABAH.
No IC 031016120616
Tarikh Lahir 16 OKTOBER 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 4 JANUARI 2016 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 4 JANUARI 2016 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain YUDIT MOIDE

Tingkatan 3
Bangsa
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 031126120246
Tarikh Lahir 26 NOVEMBER 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 4 JANUARI 2016 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 4 JANUARI 2016 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JENNIFER JANE JALIUS

Tingkatan 3
Bangsa
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030321120044
Tarikh Lahir 11 MAC 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 4 JANUARI 2016 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 4 JANUARI 2016 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318
No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain AZAWATE MOHAMAD DULLY

Tingkatan 1
Bangsa
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 051129120848
Tarikh Lahir 29 NOVEMBER 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318
No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain HEIDI NC MOTIUN

Tingkatan 3
Bangsa
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030923121226
Tarikh Lahir 23 SEPTEMBER 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 4 JANUARI 2016 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 4 JANUARI 2016 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________
 MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain ELLIANAH PHILIPUS

Tingkatan 3
Bangsa
Alamat Rumah KG PANGI
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030820120954
Tarikh Lahir 20 OGOS 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 4 JANUARI 2016 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 4 JANUARI 2016 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain LAJIANA LAIBIT

Tingkatan 2
Bangsa
Alamat Rumah
 89908 TENOM, SABAH.
No IC 041225120742
Tarikh Lahir 25 DISEMBER 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain AYU NOREDLIN BINTI JUMIL

Tingkatan 2
Bangsa
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 040702121226
Tarikh Lahir 02 JULAI 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain NORAINIE BINTI JANI

Tingkatan 2
Bangsa
Alamat Rumah KG KELOROK
89908 TENOM, SABAH.
No IC 041026120600
Tarikh Lahir 26 OKTOBER 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain AMINAH REIM

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah SKIM LIGS LAGUD SEBERANG
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020202120464
Tarikh Lahir 2 FEBRUARI 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain CHRISTIAN EVELYN JESS

Tingkatan 4
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG PANGI,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020405120464
Tarikh Lahir 5 APRIL 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain OLLKITTEYANNA KILAMU

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG TANGKUNGON
89000 KENINGAU
No IC 011118121216
Tarikh Lahir 18 NOVEMBER 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain IV Y MANSIANG

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG MANDALOM,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020811121120
Tarikh Lahir 11 OGOS 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain JOYCE FELISSA PELIPUS

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah LIGS LAGUD SEBERANG
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020616120106
Tarikh Lahir 16 JUN 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan
_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain NORAENAH JANI

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG KOLOROK,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020610120850
Tarikh Lahir 10 JUN 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah 4174

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain CHYNTIA SYDNEY SAMSON

Tingkatan 5
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG MANDALOM,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010418121272
Tarikh Lahir 18 APRIL 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K022
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah
 MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain IRA RICHEL BENEDICT

Tingkatan 5
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG MANDALOM BARU,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010308120906
Tarikh Lahir 8 MAC 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K006
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
 89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain J. FAUZINAESAH MAJUNTM

Tingkatan 5
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG MANDALOM BARU,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010906120754
Tarikh Lahir 6 SEPTEMBER 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K066
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain JONASIA JOHLIH

Tingkatan 5
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG BULUN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010514121360
Tarikh Lahir 14 MEI 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K008
No. Daftar Sekolah 3992

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain NANCY ELOT

Tingkatan 5
Bangsa MURUT
Alamat Rumah SKIM LTG LAGUD SEBERANG,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 011207120354
Tarikh Lahir 7 DISEMBER 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K125
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain NOORAINI BINTI NOOR

Tingkatan 5
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KUARTERS STESEN PENYELIDIKAN PERTANIAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010128121098
Tarikh Lahir 28 JANUARI 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K038
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain LAJIANI LAIBIT

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah BATU TININGKANG
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020614120516
Tarikh Lahir 14 JUN 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318
No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain ERIDAH SURI

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KELOROK
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020110121320
Tarikh Lahir 10 JANUARI 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain AZIRA ANDAMAS

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah PANGI
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020331121068
Tarikh Lahir 31 MAC 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina PEREMPUAN Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain ROSLIN YUSUP

Tingkatan 5
Bangsa MURUT
Alamat Rumah LIGS LAGUD SEBERANG
 89908 TENOM, SABAH.
No IC 010120121034
Tarikh Lahir 20 JANUARI 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga SITI ZAHARAH ALIAS No. Kad Pengenalan 851125035318

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 01125503963

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah /
MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain BEXRY HARRY BIN BAKER

Tingkatan 2
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG MAKAKUMPAI,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 040803120265
Tarikh Lahir 3 OGOS 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain MIXLINDEER MERINUS

Tingkatan 3
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG MANDALOM,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030215150039
Tarikh Lahir 15 FEBRUARI 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran HC410K093
No. Daftar Sekolah 4579

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain RUZZAIMYRUBIN

Tingkatan 3
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 031203120435
Tarikh Lahir 03 DISEMBER 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JAINELLSON DANIL

Tingkatan 2
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG PANGI
89908 TENOM, SABAH.
No IC 04043012117
Tarikh Lahir 30 APRIL 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JASON CHARLS OWEN BIN TONY

Tingkatan 2
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 041012120503
Tarikh Lahir 12 OKTOBER 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain CHIKONELSON BIN KULISI

Tingkatan 1
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG BATU-BATU
89908 TENOM, SABAH.
No IC 051014121541
Tarikh Lahir 14 OKTOBER 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan
_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain MEXWELL RYAN GAWOK

Tingkatan 1
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG SILOU
89300 RANAU
No IC 050113120435
Tarikh Lahir 13 OKTOBER 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB
3
Nama Pemain YIZRI JEFRIMIN
Tingkatan
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG ENUBAI
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030319120547
Tarikh Lahir 19 MAC 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah
 MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JEFFROBSON JERRY BIN JEFFY SIMSON

Tingkatan 3
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030618010647
Tarikh Lahir 18 JUN 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain HENDRICO SAMSUN

Tingkatan 2
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG PAGUOKON
89908 TENOM, SABAH.
No IC 040524120019
Tarikh Lahir 25 MAY 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JEAN JENILSON JOHN

Tingkatan 3
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030728120687
Tarikh Lahir 28 JULAI 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG
No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain MOHD AMIZIE BIN AHMAD

Tingkatan 2
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 040219120493
Tarikh Lahir 19 FEBRUARI 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JELLSON YUSUP

Tingkatan 3
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG ULU ENTABUAN
89908 TENOM, SABAH.
No IC 030114120877
Tarikh Lahir 14 JANUARI 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain SHAFFIQ ANDIBU

Tingkatan 3
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 031123121657
Tarikh Lahir 23 NOVEMBER 2003 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah
 MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JACKLARRY JOHAN

Tingkatan 2
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG BATU-BATU
89908 TENOM, SABAH.
No IC 040317120905
Tarikh Lahir 17 MAC 2004 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah
 MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain RODNEY RABOH

Tingkatan 1
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG PANGI
89908 TENOM, SABAH.
No IC 051012120123
Tarikh Lahir 12 OKTOBER 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah
 MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain AIMAN ZULHAKIM BIN JAMIL

Tingkatan 1
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 050824120757
Tarikh Lahir 24 OGOS 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain ROBELNO RONALD

Tingkatan 1
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
No IC 050701011147
Tarikh Lahir 01 JULAI 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 15TKB

Nama Pemain JACKLELYON BIN JAAMIS

Tingkatan 1
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
 89908 TENOM, SABAH.
No IC 050206120717
Tarikh Lahir 06 MAY 2005 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2018 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2018 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain CHRISTIAN JOHN JESS

Tingkatan 5
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG PANGI,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010101121661
Tarikh Lahir 1 JANUARI 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K145
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain JOEL LIKIT

Tingkatan 5
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG BATU TININGKANG.
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010911121647
Tarikh Lahir 11 SEPTEMBER 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K053
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain MOHD SURDEE BIN RUSDI

Tingkatan 5
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG ULU ENTABUAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010425121027
Tarikh Lahir 25 APRIL 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K084
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain STEWART JEYSON

Tingkatan 5
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG ENUBAI,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 010914121095
Tarikh Lahir 14 SEPTEMBER 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K105
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain ERNEST BAXTER SPENCER

Tingkatan 4
Bangsa DUSUN
Alamat Rumah KG PAMILAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020716120939
Tarikh Lahir 16 JULAI 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain JAKLEY BIN EPISUS

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG ENTABUAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020810120927
Tarikh Lahir 10 OGOS 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
 Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain MICHAEL PETRUS

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG ULU ENTABUAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 021001121131
Tarikh Lahir 1 OKTOBER 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran HC410K049
No. Daftar Sekolah 4237

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain RAJIB PIUS

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG ENTABUAN,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 021031121749
Tarikh Lahir 31 OKTOBER 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain ROVIANDY BIN RABOH

Tingkatan 4
Bangsa MURUT
Alamat Rumah KG PANGI,
89908 TENOM, SABAH.
No IC 020111120581
Tarikh Lahir 11 JANUARI 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
 89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain BAXTER BAKER

Tingkatan 4
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG ENTABUAN
89908 TENOM, SABAH.
020212120169
No IC
Tarikh Lahir 12 FEBRUARI 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain UHANDOH BIN ASAU

Tingkatan 4
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG KOLOROK
89908 TENOM, SABAH.
020119121079
No IC
Tarikh Lahir 19 JANUARI 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain CHARLES SIMOK

Tingkatan 5
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah
89908 TENOM, SABAH.
010824121323
No IC
Tarikh Lahir 24 OGO 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG
No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain PRYZAMRI PANIL

Tingkatan 4
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG PONONTOMON
89908 TENOM, SABAH.
020107121637
No IC
Tarikh Lahir 07 JANUARI 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain MOHD ALI BIN TAMBALANG@HASSAN

Tingkatan 4
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG ENTABUAN
89908 TENOM, SABAH.
020621121365
No IC
Tarikh Lahir 21 JUN 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG
No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain RIZILIE FIZIL

Tingkatan 4
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG BANGKULIN
89908 TENOM, SABAH.
021223121559
No IC
Tarikh Lahir 23 DISEMBER 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG
No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain JUNIEUS RAIKOL

Tingkatan 5
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG LAGUD SEBERANG
89908 TENOM, SABAH.
010723121121
No IC
Tarikh Lahir 23 JULAI 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain BILVIN BERNI

Tingkatan 5
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG SUNGAI API
89908 TENOM, SABAH.
010623121247
No IC
Tarikh Lahir 23 JUN 2001 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan Sukan BALAPAN & PADANG Daerah TENOM M 01

Negeri SABAH Bahagian PEDALAMAN
Jantina LELAKI Kump. Umur 18TKB

Nama Pemain SYLVESTER BIN GUDI

Tingkatan 4
Bangsa BUMIPUTERA
Alamat Rumah KG BATU-BATU
89908 TENOM, SABAH.
021120121337
No IC
Tarikh Lahir 20 NOVEMBER 2002 No. Telefon Rumah TIADA
Tarikh Daftar Sekolah/ 3 JANUARI 2017 No. Telefon Bimbit TIADA
Daftar Semula 3 JANUARI 2017 No. Angka Giliran
No. Daftar Sekolah ____________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga DEYNA JEFFERSON MOSINOH No. Kad Pengenalan 780918125799

No. Telefon Pejabat 087733070 No. Telefon Bimbit 0168497182

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong Kanan ENCIK GOH SOON PENG

No. Telefon Sekolah 087733070 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK ENTABUAN
Alamat Sekolah P/S 277 JALAN PERTANIAN Kod Sekolah XEA1346
89908, TENOM, SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS
Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru.
* Potong yang tidak berkenaan

_______________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________