No Rekam Medik :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Identitas /Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
SUBJEKTIF (S) : Informasi yang diperoleh langsung dari klien, Berhubungan dengan
.......masalah sudut pandang pasien, Ekspresi pasien (kekhawatiran dan
.......keluhannya)
OBJEKTIF (O) : ..Hasil observasi yang dilakukan oleh bidan pada waktu pemeriksaan
........(fisik, laboratorium penunjang, USG)
ASSASTMENT (A) :...Diagnosa aktual , Antisipasi diagnosa/masalah potensial Perlunya
..tindakan segera/Rujukan
PLANNING (P) : .Perencanaan pelaksanaan & evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang ..
....dibuat
(..........................................) (......................................)