BERITA ACARA

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh dua bulan April tahun dua ribu sembilas belas :
a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah Berstandar Nasional mulai pukul 07.30 sampai dengan 09.30
Pada Sekolah : SD NEGERI BABAKANSARI I
Ruang : 01 (satu)
Jumlah Peserta seharusnya : 20 orang
Jumlah Peserta yang tidak hadir : ....-.... orang, yakni nomor ................-.....................................
..........................................................................................................................................................
Jumlah Peserta yang hadir : 20 orang, yakni : 21-0571-0001-8, 0002, 0003, 0004, 0005,
0006, 0007, 0008, 0009, 0010, 0011, 0012, 0013, 0014, 0015, 0016, 0017, 0018, 0019
21-0571-0020-2

b. Telah dibuka sampaul Ujian Sekolah Berstandar Nasional Mata Pelajaran Bahasa Indonesia..*)
Dengan nomor kode......... ( lihat amplop soal) **) di ruang Ujian Sekolah Berstandar Nasional
dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ... 20... eksemplar.
Telah dibuka pula sampul lembar jawaban Ujian Sekolah Berstandar Nasional (LJUSBN) yang
berisi sebanyak... 20... lembar, Blanko Berita Acara sebanyak ...2...lembar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak .. 2 ... lembar. Sebelum dibuka sampul dalam keadaan Baik.
c. Catatann selama pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional ***):
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bantarujeg, ...22 April..... 2019

Yang membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :

3. NIP : 3. NIP :
 DAFTAR HADIR
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Provinsi : Jawa Barat Kode : 02 Nomor Ruang : 01 (satu)

Kabupaten : Majalengka Kode : 21 Hari/Tanggal : Senin,22-04-2019
Kecamatan : Bantarujeg Kode : 16 Jam ke-(Pukul : 1 (satu)- 07.30 s.d. 09.30
Sekolah : SDN Babakansari I Kode : 0571 Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia

No Nomor Peserta Nama Peserta Paket Tanda Tangan

Urut 1 2 3 4 (Diisi dengan Huruf Cetak Soal Peserta
1 2 1 0 5 7 1 0 0 0 1 8 AISYA NUR IJNILLAH 1
2 2 1 0 5 7 1 0 0 0 2 7 ALIFAH RAHMADANI 2
3 2 1 0 5 7 1 0 0 0 3 6 ANDIN TRI ARLA APRILIANI 3
4 2 1 0 5 7 1 0 0 0 4 5 DESISKA PERTIWI SIHABUDIN 4
5 2 1 0 5 7 1 0 0 0 5 4 DIKA GUMILANG 5
6 2 1 0 5 7 1 0 0 0 6 3 HANA YUHANA 6
7 2 1 0 5 7 1 0 0 0 7 2 HIKAM KHARISMADANI 7
8 2 1 0 5 7 1 0 0 0 8 9 ISTIANA HAPSARI 8
9 2 1 0 5 7 1 0 0 0 9 8 MUHAMAD WILDAN ALFARUK 9
10 2 1 0 5 7 1 0 0 1 0 7 NABILA AMALIAH 10
11 2 1 0 5 7 1 0 0 1 1 6 NADYA MEILANI N.S. 11
12 2 1 0 5 7 1 0 0 1 21 5 NANDIA AMALIA NOVITA SARI 12
13 2 1 0 5 7 1 0 0 1 3 4 NUR ROHMAN SUCI IBROHIM 13
14 2 1 0 5 7 1 0 0 1 4 3 NURHALISAH 14
15 2 1 0 5 7 1 0 0 1 5 2 NURPADILAH 15
16 2 1 0 5 7 1 0 0 1 6 9 SALIDIN 16
17 2 1 0 5 7 1 0 0 1 7 8 SALWA NURAMADANI 17
18 2 1 0 5 7 1 0 0 1 8 7 SITI LATHIFATUL HAMIDAH 18
19 2 1 0 5 7 1 0 0 1 9 6 WINDI LIJAYANTI 19
20 2 1 0 5 7 1 0 0 1 9 6 ZAHRAN YUGALA PANGESTU S 20