tentang

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

DI RUMAH SAKIT PARINDU

KEPALA RUMAH SAKIT PARINDU

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan dengan
kualitas tinggi dan mengutamakan keselamatan pasien, maka
diperlukan Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Rumah
Sakit Parindu
b. bahwa sesuai butir a dan b tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Parindu
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT PARINDU TENTANG
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR
RUMAH SAKIT PARINDU.
Kesatu : Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikaotr Rumah Sakit Parindu
dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
lampiran peraturan ini.
Kedua : Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Rumah Sakit Parindu
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan
dalam melakukan pencatatan dan pelaporan insiden di Rumah Sakit
Parindu.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak.
Pada tanggal : Desember 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA
TK. III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK

drg. SUGIYATO
AKBP NRP 66050671

Lampiran
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT PARINDU
NOMOR : .../PER/KARUMKIT/.../2016
TANGGAL : DESEMBER 2016

BAB I
 PENDAHULUAN

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Rumah Sakit

Parindu disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas pelayanan.

Rumah Sakit Parindu telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh semua unit.
Indikator tersebut terdiri dari Indikator Manajerial, Indikator Mutu Pelayanan dan
Indikator Patient Safety (Insiden yang harus dicatat) serta Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien.

Setiap unit/bagian/instalasi wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator yang

sudah ditetapkan sesuai dengan regulasi rumah sakit. Kegiatan tersebut dilaporkan
setiap bulan kepada Direktur rumah sakit.

Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu,
seluruh staf rumah sakit harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan indikator
mutu yang berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS yang
dikeluarkan oleh Depkes pada tahun 1998.

BAB II
INDIKATOR RUMAH SAKIT

A. Definisi dan Cara Pemakaian

Indikator adalah suatu cara untuk menilai pelayanan yang di gunakan untuk menilai
suatu perubahan.
Kriteria indikator yang ideal : ampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan
instrumen. Indikator merupakan variabel
 a. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai
b. Dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
c. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu
banyak
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih

B. Indikator Rumah Sakit Parindu

a. Indikator manajemen
Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan outcome
manajemen rumah sakit. Indikator manajemen meliputi :
 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
 Manajemen risiko
 Manajemen penggunaan sumber daya
 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
 Harapan dan kepuasan staf
 Demografi pasien dan diagnosis klinik
 Manajemen keuangan
 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
b. Indikator mutu pelayanan
Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan outcome
seluruh unit/instalasi di rumah sakit
c. Indikator klinis
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi :
- Assesmen terhadap area klinik
 - Pelayanan laboratorium
- Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
- Prosedur bedah
- Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
- Kesalahan medis (medicatioan error) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
- Anestesi dan penggunaan sedasi
- Penggunaan darah dan produk darah
- Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
- Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
d. Indikator keselamatan pasien
e. Formulir yang digunakan dengan cara pengisian :
- Formulir sensus harian : format harian sederhana rumah sakit yang
mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula danri seluruh
indikator yang dipakai
- Formulir KPC
- Formulir insiden

PETUNJUK PENGISIAN
1. Sensus harian indikator rumah sakit diberikan kepada semua unit/bagian
2. Penanggung jawab pengisian sensus harian adalah kepala ruang/kepala bagian
3. Kepala ruang mengkompilasi seluruh data yang ada dan menyerahkan kepada
Kepala Instalasi
4. Kepala instalasi/kepala bagian menganalisa secara sederhana hasil pemenuhan
indikator dan menyerahkan kepada manajer terkait
5. Hasil analisa tersebut diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit dalam laporan
bulanan
6. Laporan pemenuhan indikator dianalisa setiap 3 bulan oleh Panitia PMKP untuk
mengetahui trend dan menemukan akar permasalahan mengapa sebuah indikator
tidak tercapai
7. Berdasarkan analisa akar masalah (RCA) Panitia PMKP memberikan rekomendasi
perbaikan kepada Direktur
8. Direktur akan memutuskan rekomendasi dan memberikan umpan balik kepada unit
terkait
9. Panitia PMKP mengawasi pelaksanaan perbaikan berdasarkan umpan balik dari
Direktur

BAB III
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-data dari lapangan
yaitu :
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
 2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanna yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
tabel umum, bar chart dan chart line graph untuk seluruh bulan. Pada visualisasi
data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang
diukur
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada
bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistik
deskriptik, antara lain :
a. Angka rata-rata = mean
b. Angka simpanan = SD (standar deviasi)
c. Rentang (range)
Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (analisis
kecenderungan menurut waktu)

BAB IV
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dilaksanakan validasi data bila :

1. Indikator baru ditetapkan. Khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu RS melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting.
2. Agar diketahui publik yaitu data dimuat diwebsite RS atau dengan cara lain.
3. Terdapat perubahan pada indikator yang ada, seperti cara pengumpulan data diubah
atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti.
4. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan.
5. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas
maupun elektronik.
6. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang
baru, atau teknologi baru dan metodelogi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
7. Data-data menunjukkan hasil yang berbeda. Misalnya, setiap bulan trennya
meningkat namun tiba-tiba bulan tertentu menurun.

A. Tahap 1 : Memastikan Keakuratan Profil Indikator

Profil indikator merupakan panduan untuk melakukan pengumpulan data. Validasi
tahap awal adalah dengan memastikan bahwa pengumpulan data sudah sesuai
dengan profil indikator, yaitu dimulai dari definisi operasional, kemudian numerator
dan denumerator serta frekuensi pengambilan data.
Profil indikator disusun bersama antara KomiteMutudanKeselamatanPasiendengan
Unit/Instalasi/Bagian yang bersangkutan.

B. Tahap 2 : Validasi Data-Data Yang Digunakan Oleh Instalasi Rekam Medik

Dalam Membuat Laporan
Laporan RM terdiri dari 2 Jenis, Yaitu :
1. Laporan eksternal (laporan yang diharuskan oleh pemerintah), yaitu laporan
mortalitas, morbiditas, imunisasi, surveilans, dll.
2. Laporan Internal, yaitu laporan produktivitas RS dan mutu pelayanan yang
menjadi laporan kinerja RS. Laporan internal sangat penting karena menjadi
 laporan Direktur RS kepada pemilik dan acuan dalam menentukan target kinerja
RS untuk tahun berikutnya.
Seluruh laporan yang dihasilkan oleh Rekam Medik sudah melalui beberapa tahapan
validasi, yaitu :
1. Memvalidasi data jumlah pasien yang terdapat dalam sistem informasi RS dengan
data manual yang diperiksa berdasarkan berkas RM pasien. Petugas RM harus
memeriksa status pembayaran pasien, apabila belum membayar berarti tidak
dimasukkan dalam jumlah pasien pada hari tersebut.
2. Memvalidasi data pasien rujukan dari luar (bidan,dokter kerjasama) yang terdapat
dalam sistem informasi RS dengan surat rujukannya dari bidan atau dokter
pengirim. Apabila data pasien tidak dapat dilengkapi dengan surat rujukan maka
tidak dimasukkan dalam data pasien rujukan.
3. Data-data laporan kasus survei (morbiditas yang terdapat dalam sistem informasi
RS harus divalidasi dengan data diagnosa yang tertulis di berkas RM, untuk
melihat kesesuaian antara diagnosa, jenis kelamin, data pasien.
4. Semua laporan yang sudah divalidasi oleh petugas RM akan diperiksa kembali oleh
kepala Instalasi RM. Apabila sudah dapat di pertanggung
jawabkan/akuntabilitasnya, maka laporan tersebut dapat dipublikasikan.

C. Tahap 3 : Telusur Lapangan Apabila Ada Data Meragukan

Validasi data dilakukan dengan menelusuri kelapangan untuk melihat bagaimana
data dikumpukan dan dicatat.

D. Tahap 4 : Pengumpulan Data Kembali Oleh Individu Yang Berbeda

Validasi data dilakukan oleh orang kedua (validator) yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data asli (data pertama).
Orang kedua bisa merupakan panitia PMKP atau staf diunit yang bersangkutan,
namun bukan pengumpul data pertama.
Dilakukan untuk :
1. Data yang akan dipublikasikan
 2. Indikator baru atau ada perubahan dalam profilnya.

BAB V
VALIDASI DENGAN 2 PENGAMBIL DATA

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (Confidence Level) dari pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus dievaluasi, memilih dan
mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk
peningkatan mutu.

Penentuan sampel untuk pengambilan data :

(Sampel 100% hanya akan dibutuhkan ketika jumlah data sangat kecil kurang dari
50%)
Ketentuan Contoh
Jika populasi < 50 Diambil semua populasi Populasi 40 : sampel 40
Jika populasi > 50 Sampel diambil minimal 50 Populasi 50 : sampel 50
atau 10% populasi (mana Populasi 80 : sampel 50
yang jumlahnyalebihbesar) Populasi 600 : sampel
(10% x 600) = 60

A. Tahapan
1. Pengumpulan data pertama mengumpulkan data sesuai dengan jumlah sampel
yang disepakati. Data dapat diambil dari berkas rekam medis atau buku laporan
lainnya (sampel statistik yang valid dari rekam medik dan data lainnya).
2. Berkas rekam medis atau buku laporan lainnya yang sama dan sudah digunakan
oleh pengumpul data pertama diberikan ke pengumpul data kedua dilakukan
pengumpulan ulang.
3. Pengumpulan data kedua melakukan pengumpulan data pada semua sampel atau
populasi yang sudah dikumpul oleh pengumpul data pertama.

4. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang menghitung

akurasi dengan :
Jumlah kesamaan data yang di temukan
× 100
Jumlah total data

Apabila hasilnya > 90% artinya baik.

Contoh :
 Data yang terkumpul sebanyak = 64 elemen data
Data dicocokkan antara pengumpul data 1 dengan pengumpul data 2
Data yang cocok = 59
Data yang tidak cocok =5
Tingkat akurasi = 59/64 x 100
= 92%
Nilai > 90%, tidak perlu investigasi
Apabila hasilnya < 90%, maka perlu dilakukan perbaikan.

5. Ketika elemen data yang ditemukan tidak sama, maka dibuat catatan alasannya.
Misalnya definisi data tidak jelas, data yang dikumpulkan tidak sesuai dengan
indikator, jumlah sampel tidak sesuai, dll.
6. Lakukan tindakan untuk perbaikan.
7. Mengumpulkan sampel baru setelah semua tindakan perbaikan dilaksanakan
untuk memastikan tindakan validasi menghasilkan tingkat akurasi yang di
inginkan.

BAB IV
PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi rumah sakit, terutama untuk mengukur
kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai
alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan jasa sebagai alat untuk mendukung
pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan
datang.