DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

LAPORAN KESEHATAN NEONATAL DAN BAYI

LAPORAN KESEHATAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
BULAN :
TAHUN :
PUSKESMAS :

SASARAN KUNJUNGAN NEONATAL

NO KELURAHAN ANAK
NEO BAYI I ( 6-48 JAM) II (3HR-7HR) III(8 HR-28 HR)
BALITA

1
2
NEONATAL BAYI LAHIR KUNJ

IUFD BAYI ASI EKLUSIF

KOMPLIKASI HIDUP MATI PREMATUR BBLR I (29 HR-3 BLN)
 KUNJUNGAN BAYI SDIDTK BAYI MTBM

II(3 BLN-6BLN) III(6 BLN-9 BLN) IV(9 BLN-11BLN) SASARAN YANG DIPERIKSA DIRUJUK ( 0-2 BLN)
 MTBS SDIDTK BALITA
KUNJUNGAN BALITA ANAK PRA SEKOLAH
MENDAPAT MENDAPAT
PEMANTAUAN PEMANTAUAN
(>2 BLN-5 THN) PERTUMBUHAN MIN PERKEMBANGAN DIPERIKSA DIRUJUK
8X MIN2X
LAPORAN KEMATIAN BAYI DAN BALITA
BULAN :
TAHUN : 2017
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
0
KABUPATEN/KOTA DATA KELAHIRAN

Kematian Neonatal Sebab Kematian Ne

Lahir Bayi ∑ Lahir

NO KELURAHAN ∑ ∑ Tetanus
Hidup BBLR mati
Kematian Kematian BBLR Asfiksia Neonatu
0-6 hari 7-28 hari rum

1 2 3 5 6 8 9 10

PUSKESMAS
 KEMATIAN & PENYEBABNYA
n Bayi
Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian Bayi

Kelaina Kelaina
n Lain- n Kelaina
Sepsis Ikterus Pneumonia Diare Tetanus
Kongeni lain Saluran n Saraf
tal Cerna
(29
11 12 13 14 15 17 18 19 20 21
 n Anak
ayi Balita Sebab Kematian Anak Balita

Demam
Lain- Berdara
ISPA Diare Malaria Campak Lain-lain
lain h
Dengue
22 23 25 26 27 28 29 30
 FORMULIR PENDATA

BULAN :
TAHUN :
PUSKESMAS :

Nama orang tua Alamat lengkap

Nama
Perinatal Desa /
No KELURAHAN KECAMATAN Jl, RT ,
/ Bayi / Ibu Ayah Keluraha umur ibu
Balita RW
n

1 2 3 4 5 6 7

TOTAL
FORMULIR PENDATAAN KASUS KEMATIAN / OTOPSI VERBAL BAYI DAN BALITA TAHUN 2017
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

Jenis Kelamin Anak ke Riwayat Kehamilan Ibu (GPA)

Umur

Gravida

Abortus
Partus
(Bln) L P 1 2 3 > 3

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

3 4 7
 PNS / TNI /
POLRI

18
A TAHUN 2017

0
19
SWASTA

0
20
WIRASWASTA

1
Pekerjaan Ayah / Ibu

21
TANI

0
22
BURUH

6
TIDAK TAMAT
SD
23

0
24

SD

5
25

SMP
1
Pendidikan ibu

26

SMA
0

PERGURUAN
27

TINGGI
1
 28
Tanggal
Kematian

29

0
BBLR

30

1
Asfiksia

31

0
Hypotermi

32
Tetanus

0
33 Neonatorum

0
Ikterus
34

0
ISPA
35
Penyebab Kematian

Diare
36

Disentri
37

Gang. Sal.cerna
 38
Kelainan

0
Kongenital

39

0
Infeksi

40
an
Lain2
...Sebutk
IUFD

5
41
Mati
Lahir

0
42

Rumah

1
43

Praktek Bidan

0
44

Rumah Bersalin
0
45

Polindes
0
46

Klinik Bersalin
Tempat Kematian

0
 Tempuh dari rumah
Kematian Penolong kelahiran
ke fasilitas

Dokter Spesialis
Dokter Umum /
Dkn Tlth / DTT
Rumah Sakit
Puskesmas

Lain2 Lain2

Perawat
Jarak Waktu

Bidan
...Sebutk ...Sebutk
(Km) (Menit)
an an

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

0 6 0 0 5 0 2 0 23 135
 Halaman 2

Pembiayaan
Status Ekonomi
Kesehatan
Non Gakin

Keterang
Gakin

Tidak

an
ya

57 58 59 60 61

4 3 2 5 0