PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

TERAKREDITASI NASIONAL TINGKAT PERDANA )
Jln. DR SOETOMO No. 08 Telp. Fax (0386) 21008. Kode Pos. 85813
Email : rsdkalabahi@ymail.com
KALABAHI

EVALUASI KINERJA PERAWAT GIGI PENYELIA

Nama Karyawan : …………………………… Tingkat Penilaian

Kualitas Kuantitas
Unit Kerja : ……………………………
 Baik sekali  80-85
Tanggal Evaluasi : ……………………………  Baik  70-75
 Cukup  60-65
 Kurang  50-55

NO PARAMETER 50 55 60 65 70 75 80 85

1 Melakukan Pelayanan asuhan kesehatan gigi

dan mulut pasien rawat inap;
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi
2 dan mulut pasien pratindakan operasi
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut;
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi
3 dan mulut pasien paska tindakan operasi
/rahang jaringan mukosa mulut;
4 Melakukan scalling supra gingiva;

Melakukan penambalan amalgam satu

5
bidang;
Melakukan penambalan glasssio nomor satu
6
bidang;
7 Melakukan pencabutan gigi presistensi;

Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan

medic gigi dan mulut dalam bidang spesialis
8
non bedah, spesialis bedah, spesialis non
bedah kompleks, spesialis bedah kompleks;
Menilai Hygiene petugas kesehatan gigi dan
9
mulut;
Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi
10
dan mulut;
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan
11 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
rawat jalan;
Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan
12 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
rawat jalan;
Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi
13
dan mulut;
Melakukan pengamatan epidemiologi dan
14
mulut;
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan
15
asuhan kesehatan gigi dan mulut;
Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan
16
kesehatan gigi dan mulut bagi Kader;
 Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan
17
kesehatan gigi dan mulut bagi Perawat Gigi;
Melaksanakan Pelatihan pelayanan asuhan
18
kesehatan gigi dan mulut;
Melaksanakan Pembimbingan bagi
19
mahasiswa Akademi Kesehatan Gigi.

TOTAL : : 8 =

Mengetahui Kepala Instalasi Rawat Inap Penilai

Kabid. Keperawatan Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________) (_____________________)