PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

TERAKREDITASI NASIONAL TINGKAT PERDANA )
Jln. DR SOETOMO No. 08 Telp. Fax (0386) 21008. Kode Pos. 85813
Email : rsdkalabahi@ymail.com
KALABAHI

EVALUASI KINERJA STAF KLINIS

Nama Karyawan : …………………………… Tingkat Penilaian

Kualitas Kuantitas
Unit Kerja : ……………………………
 Baik sekali  80-85

Tanggal Evaluasi : ……………………………  Baik  70-75

 Cukup  60-65
 Kurang  50-55

NO PARAMETER 50 55 60 65 70 75 80 85
1. Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh
2. Memfasilitasi pasien untuk beribadah
3. Melakukan masase pada area tubuh yang tertekan
4. Memberikan hukna rendah
5. Memberikan huknah tinggi
6. Memberikan gliserin spuit
7. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
8. Mengganti pakaian pasien
9. Mencuci rambut pasien di tempat tidur
10. Mengukur suhu badan memakai infrared / dahi
11. Menghitung denyut nadi / denyut jantung
12. Menghitung pernapasan
13. Mendokumentasikan tanda – tanda vital pada form kurve
harian
14. Merawat pasien yang sudah meninggal
15. Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
16. Menyiapkan pasien pulang
17. Pemberian oksigen dengan nasal canule
18. Pemberian oksigen dengan simple mask
19. Melakukan perawatan infus
20. Melakukan aff infus
21. Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
22. Memberikan nutrisi via NGT
23. Melakukan pendokumentasian intake output
24. Merawat gigi palsu
25. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
26. Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya
27. Mengatur posisi fowler ( ½ duduk)
28. Mengatur posisi sim
29. Mengatur posisi trendelemburg
30. Mengatur posisi dorsal recumbernt
31. Mengatur posisi litotomi
32. Merawat pasien yang akan meninggal

TINDAKAN KOLABORASI
NO PARAMETER 50 55 60 65 70 75 80 85
1. Mengambil sample darah vena
2. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine
3. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces
4. Pemberian therapy obat per oral
5. Pemberian therapy obat per IV langsung
6. Pemberian therapy obat per IV tidak langsung
7. Memberikan nutrisi parenteral
8. Pemberian therapy obat per IM
9. Pemberian therapy obat per SC
10. Pemberian therapy obat per IC
11. Pemberian therapy obat sublingual
12. Memberikan therapy obat tetes
13. Memberikan therapy obat supositori
14. Memberikan therapy obat melalui kulit atau topikal
15. Pengambilan sample darah perifer
16. Melakukan perawatan luka kecil
17. Pemberian inhalasi
18. Melakukan persiapan operasi kecil
19. Melakukan persiapan operasi sedang
20. Memfasilitasi pasien untuk fisiotherapy
21. Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi
22. Memfasilitasi pasien untuk konsul ke poli klinik
23. Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

TOTAL : : 8 =

Mengetahui Kepala Instalasi Rawat Inap Penilai

Kabid. Keperawatan Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________) (_____________________)