FORM.

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON GUBERNUR / WAKIL GUBERNUR
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
PROVINSI KALIMANTAN UTARA

Kepada Yth:
Dewan Pimpinan Wilayah
Partai Keadilan Sejahtera Prov. Kaltara
C/q. TPPW PKS Kaltara
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Nomor Telp/HP :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :

Untuk memenuhi Persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan Partai, dengan ini saya lampirkan
sebagai berikut :

1. Surat Pendaftaran Balon ke DPW PKS Kaltara cq. TPPW PKS Kaltara (FORM 1)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijazah terakhir
4. Daftar Riwayat Hidup (FORM 2)
5. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tarakan, ................................... 2019

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)
 FORM. 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON GUBERNUR / WAKIL GUBERNUR
PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
PROVINSI KALIMANTAN UTARA

A. IDENTITAS DIRI / KELUARGA

1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pendidikan Terakhir
6. Pekerjaan
7. Alamat Rumah / No. Telp
8. Alamat Kantor / No. Telp
9. Status Perkawinan
10. Nama Suami / Istri
11. Jumlah Anak
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......
: …………………………………………………………………......

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1 SD/ : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
2. SLTP/ SMP/ : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
3. SLTA/ SMA : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
4
. PT : : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
5. Pasca Sarjana/ S2 : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
6
. S-3 : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
.
C. RIWAYAT ORGANISASI
1. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
2. ……………………………………………………………………………Tahun……….s/d………
3. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
4. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
5. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
6. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
2. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
3. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
4. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
 5. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
6. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Partai Keadilan Sejahtera.

Tarakan, ................................... 2019

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)