FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANA TIDUNG

Hal
: Permohonan Beasiswa Prestasi
Kepada Yth :
Mahasiswa Program Diploma (D3)/
Sarjana (S1)/Magister (S2)*
Bupati Tana Tidung
Cq. Kepala Bagian
K
esejahteraan Rakyat
Kabupaten Tana Tidung
Di
-
TIDENG PALE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
...............................................................
No. KTP
:
...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir
:
........................
............................
...
Alamat Asal/Telp./HP
:
...............................................................
...............................................................
Alamat Sekarang/Telp./HP
:
...............................................................
...............................................................
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut
:
...............................................................
Fakultas
:
...............................................................
Jurusan /Program Studi
:
...............................................................
Semester
:
...............................................................
NIM / NIRM
:
...............................................................
IPK
:
...............................................................
Nama Bank
:
........................
No. Rek :..................
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
:
........................
..............................
Alamat Orang Tua
:
.................................
|No. HP:
..............
..
Kabupaten/Kota
:
...............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Prestasi Jenjang
Pendidikan Diploma (D3)/Sarjana (S1)/Magister (S2)* Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2016,
dan sebagai bahan
pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan :
1.
Fotocopy Kartu Mahasiswa
2.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Wajib E
-
KTP)
3.
Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan telah dilegalisir
oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/Kecamatan
4.
Surat Keterangan Aktif Kuliah dari
Perguruan Tinggi (Asli)
5.
Pas foto 2 lembar ukuran 3 x 4 cm.
6.
Fotocopy KHS (semester awal sampai terakhir) / Fotocopy Transkrip
Nilai yang dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang.
7.
Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
pihak Bank
dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut.
8.
Rincian kebutuhan biaya (RKB) di atas materai Rp. 6.000,
-
yang
jumlahnya disesuaikan dengan jumlah bantuan yang diterima.
9.
Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah yang menerangkan yang
bersangkutan berasal da
ri keluarga kurang mampu/miskin
dan/atau terdaftar sebagai penerima bantuan dari Pemerintah
Pusat/Daerah.
10.
Surat pernyataan penerima beasiswa Kabupaten Tana Tidung
Tahun 2016 di atas materai Rp. 6.000,
-
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan
Bapak
dapat mempertimbangkannya.
...........................................2016
Pemohon,
_____________________
Phas Foto
3x4
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANA
TIDUNG
Hal
: Permohonan Beasiswa Kurang Mampu Kepada Yth :
Mahasiswa Program Diploma (D3)/
Sarjana (S1)/Magister (S2)*
Bupati Tana Tidung
Cq. Kepala Bagian
Kesejahteraan Rakyat
Kabupaten Tana
Tidung
Di
-
TIDENG PALE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
...............................................................
No. KTP
:
...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir
:
........................
............................
...
Alamat Asal/Telp./HP
:
...............................................................
...............................................................
Alamat Sekarang/Telp./HP
:
...............................................................
...............................................................
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut
:
...............................................................
Fakultas
:
...............................................................
Jurusan /Program Studi
:
...............................................................
Semester
:
...............................................................
NIM / NIRM
:
...............................................................
IPK
:
...............................................................
Nama Bank
:
........................
No. Rek :..................
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
:
........................
..............................
Alamat Orang Tua
:
.................................
|No. HP: ..............
..
Kabupaten/Kota
:
...............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Kurang Mampu
Jenjang Pendidikan Diploma (D3)/Sarjana (S1)/Magister (S2)* Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2016,
dan sebagai bahan
pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :
1.
Fotocopy Kartu Mahasiswa
2.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Wajib E
-
KTP)
3.
Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan telah dilegalisir
oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/Kecamatan
4.
Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Pergurua
n Tinggi (Asli)
5.
Pas foto 2 lembar ukuran 3 x 4 cm.
6.
Fotocopy KHS (semester awal sampai terakhir) / Fotocopy Transkrip
Nilai yang dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang.
7.
Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
pihak Bank dan menu
liskan nama dan nomor rekening tersebut.
8.
Rincian kebutuhan biaya (RKB) di atas materai Rp. 6.000,
-
yang
jumlahnya disesuaikan dengan jumlah bantuan yang diterima.
9.
Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah yang menerangkan yang
bersangkutan berasal dari kelua
rga kurang mampu/miskin
dan/atau terdaftar sebagai penerima bantuan dari Pemerintah
Pusat/Daerah.
10.
Surat pernyataan penerima beasiswa Kabupaten Tana Tidung
Tahun 2016 di atas materai Rp. 6.000,
-
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
d
apat mempertimbangkannya.
...........................................2016
Pemohon,
_____________________
Phas Foto
3x4
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANA TIDUNG
Hal
:
Permohonan Beasiswa Praktek Kerja
Kepada Yth :
Lapang Mahasiswa Program Diploma
(D3)
Sarjana
(S1)/Magister (S2)*
Bupati Tana Tidung
Cq. Kepala Bagian
Kesejahteraan
Rakyat
Kabupaten Tana Tidung
Di
-
TIDENG PALE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
...............................................................
No. KTP
:
...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir
:
........................
............................
...
Alamat Asal/Telp./HP
:
...............................................................
...............................................................
Alamat Sekarang/Telp./HP
:
...............................................................
...............................................................
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut
:
...............................................................
Fakultas
:
...............................................................
Jurusan /Program Studi
:
...............................................................
Semester
:
...............................................................
NIM / NIRM
:
...............................................................
IPK
:
...............................................................
Nama Bank
:
........................
No. Rek :..................
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
:
........................
..............................
Alamat Orang Tua
:
.................................
|No. HP: ..............
..
Kabupaten/Kota
:
...............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan b
easiswa Praktek Kerja Lapang
Jenjang Pendidikan Diploma (D3)/Sarjana (S1)/Magister (S2)* Pemerintah
Kabupaten Tana Tidung Tahun Anggaran 2016,
dan sebagai bahan
pertimbangan bersama permohonan ini
saya lampirkan :
1.
Fotocopy Kartu Mahasiswa
2.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Wajib E
-
KTP)
3.
Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan telah dilegalisir
oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/Kecamatan
4.
Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli)
5.
Pas foto 2 lembar ukuran 3 x 4 cm.
6.
Fotocopy KHS (semester awal sampai terakhir) / Fotocopy Transkrip
Nilai yang dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang.
7.
Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
pihak Bank dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut.