Izin Belajar

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164
Kepada
Yth Bapak Bupati Lebong
C.q Kepala Badan kepegawaian Daerah
Kabupaten Lebong
Jalan Raya Komplek Perkantoran
Di-
Tubei
SURAT PENGANTAR
Nomor : / /KES/2017
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada bapak surat-surat sebagai berikut :
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Ket

1. Berkas permohonan Izin Belajar di 1 (Satu) Berkas Disampaikan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) dengan
Dehasen Bengkulu Program SI hormat
Keperawatan A/n Erma Suryani, Amd. Kep mohon
NIP 19830406 200801 2 019 proses
Staf Puskesmas Perawatan Tes selanjutnya.
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
Demikianlah, untuk ditindaklanjuti dan terima kasih.
Nangai Tayau, Desember 2017

Kepala
Amril Yudani, SKM

NIP. 19590506 198201 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Karna Desa Muara Ketayu Kec Amen Kab Lebong
Telp-Fax (0738)21967 Kode Pos 39164
Nomor : 800/ /KES/2017 Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Bupati Lebong
Perihal : Permohonan Tugas belajar C.q Kapala Badan Kepegawaian Daerah
A.N Erma Suryani, Amd. Kep Kabupaten Lebong
NIP. 19830406 200801 2 019 Jalan Raya Komplek Perkantoran
Di-
Tempat
Dengan Hormat
Meneruskan surat permohonan Izin Belajar A.N Erma Suryani, Amd. Kep NIP. 19830406
200801 2 019 Staf Puskesmas Perawatan Tes Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong pada tanggal
Oktober 2017 untuk melanjutkan Pendidikan Program SI Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) Dehasen Bengkulu.
Untuk ini pada prinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan melanjutkan pendidikan
tersebut, sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas yang bersangkutan sebagai berikut :
1. Permohonan Izin Belajar
2. Surat Persetujuan mengikuiti pendidikan dari Pimpinan
3. Surat Pernyataan tidak menuntut Penyesuain Ijazah
4. Surat Pernyataan Tidak menuntut Biaya Pendidikan
5. Surat Pernyataan mengutamakan tugas kedinasan
6. Surat Pernyataan pelaksanaan pendidikan diluar jam kerja
7. Surat Pernyataan bersedia membuat laporan Persemester
8. Fotocopy SK Terakhir
9. Daftar penilaian Pekerjaan Pegawai (DP3) dua Tahun Terakhir
10. Fotocopy Ijazah Terakhir
11. Fotocopy Surat keterangan dari Universitas
12. Jadwal Kuliah
13. Daftar Riwayat Hidup
Demikianlah, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Kepala
Amril Yudani, SKM

NIP. 19590506 198201 1 003
Kepada
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Bupati Lebong
Perihal : Permohonan Izin Belajar C.q Kapala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Lebong
Jalan Raya Komplek Perkantoran
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Erma Suryani, Amd.Kep
Nip : 19830406 200801 2 019
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III. a
Jabatan : Staf Puskesmas Perawatan Tes
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan SI di Sekolah

Tinggi Ilmu kesehatan (STIKES) Dehasen Bengkulu. Sebagai bahan pertimbangan bapak
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Persetujuan mengikuiti pendidikan dari Pimpinan

2. Surat Pernyataan bermaterai
3. Surat Pernyataan tidak menuntut Penyesuaian Ijazah
4. Surat Pernyataan Tidak menuntut Biaya Pendidikan
5. Surat Pernyataan mengutamakan tugas kedinasan
6. Surat Pernyataan pelaksanaan pendidikan diluar jam kerja
7. Surat Pernyataan bersedia membuat laporan Persemester
Bersama permohonan terlampir :

a. DP-3 dua tahun terakhir
b. SKP 2016
c. SK CPNS dan PNS dilegalisir
d. Foto copy SK Terakhir
e. Ijazah terakhir Dilegalisir
f. Fotocopy surat keterangan dari Universitas/Perguruan Tinggi
g. Jadwal Kualiah
h. Daftar Riwayat Hidup
i. Pas Photo 3X4 (2 Lembar)
Demikian Surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
pertimbangan saya ucapkan terima kasih.
Muara Ketayu, Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Tes Yang membuat pernyataan
Materai 6000
Musmarlinda, S.Kep.,Ners Erma Suryani, Amd. Kep

Nip. 19791107 200502 2 004 Nip 19830406 200801 2 019
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erma Suryani, Amd. Kep
Nip : 19830406 200801 2 019
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Pendidikan diluar jam kerja

2. Biaya pendidikan ditanggung sendiri dan tidak menuntut biaya pengganti
pendidikan pada pemerintah daerah Kabupaten Lebong
3. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Materai 6000

Nip. 19791107 200502 2 004 Nip 19830406 200801 2 019
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Nip : 19830406 200801 2 019
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan

menuntut penyesuaian ijazah setelah selesai pendidikan.

Mengetahui
Materai 6000

Nip. 19791107 200502 2 004 Nip 19830406 200801 2 019
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Nip : 19830406 200801 2 019
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya pendidikan pada Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan (STIKES) Dehasen Program Studi SI Keperawatan Bengkulu.
2. Tidak menuntut pergantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungan dengan
kegiatan pendidikan

Mengetahui
Materai 6000

Nip. 19791107 200502 2 004 Nip 19830406 200801 2 019
SURAT PERNYATAAN
MENGUTAMAKAN TUGAS KEPENTINGAN DINAS

Nip : 19830406 200801 2 019
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup

mengutamakan kepentingan dinas/tugas kedinasan selama mengikuti pendidikan.

Mengetahui
Materai 6000

Nip. 19791107 200502 2 004 Nip 19830406 200801 2 019
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBUAT LAPORAN PERSEMESTER

Nip : 19830406 200801 2 019
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

membuat laporan persemester.

Mengetahui
Materai 6000

Nip. 19791107 200502 2 004 Nip 19830406 200801 2 019
SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN PERKULIAHAN DILUAR JAM KERJA

Nip : 19830406 200801 2 019
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pelaksanaan tekhnis

perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak menganggu kedinasan.

Mengetahui
Materai 6000

Nip. 19791107 200502 2 004 Nip 19830406 200801 2 019
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN

Nama : Musmarlinda, S.Kep,.Ners
Nip : 19791107 200502 2 004
Pangkat/Golongan : Penata / III.C
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Tes
Menyatakan bahwa :
Nip : 19830406 200801 2 019
Memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan pada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Dehasen Program Studi S1 Keperawatan.
Tes, Desember 2017
Kepala Puskesmas Perawatan Tes
Musmarlinda, S.Kep.,Ners
Nip. 19791107 200502 2 004
SURAT PERNYATAAN

Nip : 19791107 200502 2 004
Menyatakan bahwa :
Nama : Krismawati, Amd. Kep
Nip : 19870306 200804 2 001

Tes, Desember 2017
Nip. 19791107 200502 2 004
SURAT PERNYATAAN

Nip : 19791107 200502 2 004
Menyatakan bahwa :
Nama : Syukran, Amd. Kep
Nip : 19870901 201001 1 003

Tes, Desember 2017
Nip. 19791107 200502 2 004

Izin Belajar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Belajar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

Bersama ini kami sampaikan kepada bapak surat-surat sebagai berikut :

NO Jenis yang dikirim Banyaknya Ket

Demikianlah, untuk ditindaklanjuti dan terima kasih.

Nangai Tayau, Desember 2017

Amril Yudani, SKM

Demikianlah, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Amril Yudani, SKM

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan SI di Sekolah

1. Surat Persetujuan mengikuiti pendidikan dari Pimpinan

Bersama permohonan terlampir :

Muara Ketayu, Desember 2017

Musmarlinda, S.Kep.,Ners Erma Suryani, Amd. Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Pendidikan diluar jam kerja

Muara Ketayu, Desember 2017

Musmarlinda, S.Kep.,Ners Erma Suryani, Amd. Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan

Muara Ketayu, Desember 2017

Musmarlinda, S.Kep.,Ners Erma Suryani, Amd. Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya pendidikan pada Sekolah Tinggi

Muara Ketayu, Desember 2017

Musmarlinda, S.Kep.,Ners Erma Suryani, Amd. Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup

Muara Ketayu, Desember 2017

Musmarlinda, S.Kep.,Ners Erma Suryani, Amd. Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

Muara Ketayu, Desember 2017

Musmarlinda, S.Kep.,Ners Erma Suryani, Amd. Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pelaksanaan tekhnis

Muara Ketayu, Desember 2017

Musmarlinda, S.Kep.,Ners Erma Suryani, Amd. Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan pada

Tes, Desember 2017

Kepala Puskesmas Perawatan Tes

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan pada

Tes, Desember 2017

Kepala Puskesmas Perawatan Tes

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan pada

Tes, Desember 2017

Kepala Puskesmas Perawatan Tes

Anda mungkin juga menyukai