Evaluasi
1. Lintas Program
8. Unit terkait
2. Lintas Sektor
9. Dokumen terkait hasil SMD dan MMD
10.RekamanHistorisPerubahan
No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
ALAT :
1. Buku panduan
2. Buku pegangan kader
1 Alat dan bahan
3. Media penyuluhan
BAHAN
- ATK
PROTAP PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN DESA
SIAGA
UPT PUSKESMAS No. Dokumen :
TEMBOKREJO DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :3/4
Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas progam promkes
mensosialisasikan Desa Siaga kepada lintas
program yang ada di Puskesmas
2 Apakah petugas program promkes bersama
Kepala Puskesmas dan petugas lainnya
mensosialisasikan Desa Siaga kepada lintas
sektor.
3 Apakah petugas program promkes dengan Tim
mengadakan pelatihan Kader Desa Siaga
(Pembantu Petugas/Bagas )
4 Apakah petugas program Promkes bersama
Kepala Desa membentuk Forum Masyarakat
Desa (FMD)
5 Apakah petugas program Promkes bersama tim
pembina desa siaga mengadakan Pelatihan
seksi-seksi dengan materi :
5.1 Seksi Kesehatan Ibu anak
a) Tabulin&dasolin c) Ambula
nce Desa
b) Donor
darah d) Notifikasi (pendataan
bumil)
5.2 Seksi Surveilance
Pendataan penyakit menular
Sistem pelaporan
Penanganan serta pencegahan
penyakit menular
5.3 Seksi Kesling
Penyehatan Air
Penyehatan makanan minuman
Penyehatan perumahan
Penyehatan pembuangan limbah
Penyehatan pembuangan sampah
5.4 Seksi Gizi
Kadarzi
5.5 Seksi tanggap Bencana
Kesiagaan sebelum bencana
Kesiagaan pada waktu terjadi
bencana
Kesiagaan pasca bencana
6 Apakah petugas tim pembina dari Puskesmas
bersama FMD mengadakan SMD
7 Apakah petugas FMD bersama tim pembina
berdasar hasil SMD mengadakan MMD untuk
membahas temuan pada waktu SMD serta
membahas tindak lanjut untuk mengatasi
permasalahan yang ditemukan
8 Apakah petugas mengevaluasi kegiatan
dilakukan dengan mengadakan SMD guna
melihat perkembangan dari intervensi yaang
dilakukan