FORM AUDIT

KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT Tk. IV WIRASAKTI KUPANG

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

Ruangan: Tgl : jam :….-…. Observer :

N PERNYATAAN Y TIDA KETERAN

O A K GAN
1 Melakukankebersihantangandengan 6 langkah
2 Melakukankebersihantangansebelumkontakdenganpa
sien
3 Melakukankebersihantangansebelumtindakanaseptic

4 Melakukankebersihantangansetelahterkenadarah dan
cairantubuhpasien
5 Melakukankebersihantangansetelahkontakdenganpas
ien
6 Melakukankebersihantangansetelahmenyentuhpermu
kaanlingkungan yang ada di sekitar / area pasien
7 Melakukankebersihantangansebelummenggunakansa
rungtangan
8 Melakukankebersihantangansesudahmelepassarungt
angan
9 Melakukankebersihantangandiantaraduapasien dan
duatindakan
10 Melakukankebersihantangansetelahkeluardarikamar
mandi
11 Melakukankebersihantangansebelummenyiapkanobat

12 Melakukankebersihantangansebelummakanataumeny
iapkanmakanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT Tk. IV WIRASAKTI KUPANG

KEBIJAKAN :
KebersihantanganmerupakanpilarutamadalamPencegahan dan
PengendalianInfeksiRumahSakit

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakantentangkebersihantangan
di RS
2 Ada handrubberbasis alcohol di
setiapruangperawatanpasien
3 Ada handrub di nurse station
ruangperawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada
handrubdisetiapsatutempattidurpasien
6 Ada handrub di
setiapsatutempattidurruang intermediate
7 Ada wastafeldengan air mengalir di
setiapruangperawatan
8 Ada wastafelsetiap 6
tempattidurruangintensif
9 Ada wastafeldisetiapkamar mandi umum

10 Ada poster kebersihantangan di

setiapwastafel
11 Ada antiseptic sabunsetiapwastafel

11 Ada kertas/tissu di setiapwastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )