RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI R/ asli RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI R/ asli RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI R/ asli
Jl. W. Monginsidi No 3 Kupang Jl. W. Monginsidi No 3 Kupang Jl. W. Monginsidi No 3 Kupang
………………….. ………………….. …………………..
Apoteker: Tgl …………….. Apoteker: Tgl …………….. Apoteker: Tgl ……………..
Riny Jen Saleh, S.Farm., Apt Riny Jen Saleh, S.Farm., Apt Riny Jen Saleh, S.Farm., Apt
19900102/SIPA 53.71/2018/2039 19900102/SIPA 53.71/2018/2039 19900102/SIPA 53.71/2018/2039
_T U R U N A N R E S E P_ _T U R U N A N R E S E P_ _T U R U N A N R E S E P_
R/ R/ R/
Untuk : …………………… No RM: …….……….. Untuk : …………………… No RM: …….……….. Untuk : …………………… No RM: …….………..
Alamat : ……………………… TTL : ……………………… Alamat : ……………………… TTL: ……….………..…… Alamat : ……………………… TTL: ….………………………