Anda di halaman 1dari 1

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI R/ asli RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI R/ asli RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI R/ asli
Jl. W. Monginsidi No 3 Kupang Jl. W. Monginsidi No 3 Kupang Jl. W. Monginsidi No 3 Kupang
………………….. ………………….. …………………..
Apoteker: Tgl …………….. Apoteker: Tgl …………….. Apoteker: Tgl ……………..
Riny Jen Saleh, S.Farm., Apt Riny Jen Saleh, S.Farm., Apt Riny Jen Saleh, S.Farm., Apt
19900102/SIPA 53.71/2018/2039 19900102/SIPA 53.71/2018/2039 19900102/SIPA 53.71/2018/2039

_T U R U N A N R E S E P_ _T U R U N A N R E S E P_ _T U R U N A N R E S E P_

Dari Dokter : …………………………………………………. Dari Dokter : …………………………………………………. Dari Dokter : ………………………………………………….


Tanggal : …………………………………………………. Tanggal : …………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………….
Dibuat Tgl : ………………………….. No. : …………… Dibuat Tgl : ………………………….. No. : …………… Dibuat Tgl : ………………………….. No. : ……………

R/ R/ R/

p.c.c p.c.c p.c.c

Untuk : …………………… No RM: …….……….. Untuk : …………………… No RM: …….……….. Untuk : …………………… No RM: …….………..
Alamat : ……………………… TTL : ……………………… Alamat : ……………………… TTL: ……….………..…… Alamat : ……………………… TTL: ….………………………

Anda mungkin juga menyukai