PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 5 AMAHAI
Alamat: Jln Lintas Seram KM 9 – Simalouw – Sepa, Kec. Amahai-Maluku Tengah
NPSN: 69822774 HP. +62 821-9901-1338 Email: sman5amahai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN SEKOLAH

MENGIKUTI UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER SMA/MA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
NOMOR : 422.4/SMA.5-AH/021/2019

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Maluku cq. Ketua Panitia UN Provinsi
Di
Ambon

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Drs. DJUNAIDI TOHOLOULA

Nomor HP : 082199011338
Jabatan : Kepala SMA Negeri 5 Amahai
Status : PNS
Alamat Sekolah : Jl. Lintas Seram Km. 9 - Simalouw
Kabupaten : Maluku Tengah
Provinsi : Maluku
Tempat Pelaksanaan UNBK : SMP Negeri 2 Masohi

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah SIAP melaksanakan Ujian Nasional Berbasis Komputer secara mandiri yang
dilaksanakan di SMP Negeri 2 Masohi untuk seluruh siswa kelas akhir peserta Ujian
Tahun Pelajaran 2018/2019 sebanyak 35 orang.
2. Proktor dan teknisi sekolah kami adalah :
a. Nama Proktor : M. Sidik Lausiry
Nomor HP : 081248576868
b. Nama Teknisi : Masirudin, SPd Mat
Nomor HP : 085254137006

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Masohi, 07 Januari 2019

Kepala Sekolah

Drs, DJUNAIDI TOHOLOULA

NIP. 19630501 199303 1004
 SURAT PERNYATAAN KESIAPAN SEKOLAH
MENGIKUTI UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER SMA/MA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Drs. DJUNAIDI TOHOLOULA
NIP : 19630501 199303 1 004
Nama Sekolah : SMA Negeri 5 Amahai
Alamat : Jl. Lintas Seram Km. 9 – Simalou
No HP : 082199011338
e-mail : sman5amahaii@gmail.com

Menyatakan dengan ini bahwa SMA Negeri 2 Masohi *siap/belumsiap melaksanakan

Ujian Nasional Berbasis Komputer pada Tahun Pelajaran 2018/2019.

**alasan jika belum siap melaksanakan :

*coret salah satu

** Tulis alasan bagi yang belum siap

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Masohi, 07 Januari 2019

Kepala Sekolah

Drs. DJUNAIDI TOHOLOULA

NIP. 19630501 199303 1004