INFOMASI DAN EDUKASI PASIEN/KELUARGA TERINTEGRASI

Penempelan stiker identitas

Nama pasien :

No. RM :

Tanggal lahir/umur :

Alamat :

Tanggal masuk :

Diagnosa masuk :

Kesediaan pasien/keluarga menerima informasi: Ya/Tidak

Tgl/ Kebutuhan Metode Media Tingkat Tindak Edukator Penerima

jam/ Informasi & Pemahaman Lanjut Edukasi
(D/C/DE) ( Leaflet) (Nama & (Nama &
unit Edukasi (B/C/K) (R)
TTD) TTD)

Hak dan
kewajiban
pasien

Penjaminan

Pemeriksaan
dan prosedur
yang dilakukan

Diagnosa
penyakit

Faktor resiko

Rencana
rujukan