A.

Etiologi
Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut
kekuatannya melebihi kekuatan tulang, 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur :
1. Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah
dan kekuatan trauma.
2. instrisik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan,
kekuatan dan densitas tulang.
Setelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya bergeser. Sebagian oleh gaya berat
dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran biasanya disebut dengan
aposisi, penjajaran (alignment), rotasi dan berubahnya panjang.
Semua fraktur terbuka harus dianggap terkontaminasi, sehingga mempunyai potensi
untuk terjadi infeksi. Pada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang.
Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat,
maupun tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu trauma
dapat berupa :
1. Aposisi (pergeseran ke samping/ sideways, tumpang tindih dan berhimpitan/
overlapping, bertrubukan sehingga saling tancap/ impacted) : fragmen dapat bergeser
ke samping, ke belakang atau ke depan dalam hubungannya dengan satu sama lain,
sehingga permukaan fraktur kehilangan kontak. Fraktur biasanya akan menyatu
sekalipun aposisi tidak sempurna, atau sekalipun ujung-ujung tulang terletak tidak
berkontak sama sekali.
2. Angulasi (kemiringan/ penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur) : fragmen dapat
miring atau menyudut dalam hubungannya satu sama lain.
3. Rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang) : salah satu fragmen
dapat berotasi pada poros longitudinal, tulang itu tampak lurus tetapi tungkai akhirnya
mengalami deformitas rotasional.
4. Panjang (pemanjangan atau pemendekan akibat distraction atau overlapping antara
fragmen fraktur) : fragmen dapat tertarik dan terpisah atau dapat tumpang tindih, akibat
spasme otot, menyebabkan pemendekan tulang.
Hubungan garis fraktur dengan energi trauma :
 GARIS FRAKTUR MEKANISME TRAUMA ENERGI

Transversal, oblik, spiral Angulasi/ memutar Ringan

(sedikit bergeser/ masih ada
kontak)

Butterfly, transversal Kombinasi Sedang

(bergeser), sedikit kominutif

Segmental kominutif (sangat Variasi Berat

bergeser)

A. Klasifikasi
Klasifikasi Fraktur terbuka menurut Gustilo-Anderson:
Variabel I II IIIA IIIB IIIC

Kekuatan Rendah Moderate Tinggi Tinggi Tinggi

Ukuran Luka < 1 cm 1-10 cm Biasanya > 10 Biasanya > 10 Biasanya > 10
cm cm cm

Kerusakan Minimal Sedang Periostenum Periostenal Disertai

Jaringan masih striping atau kerusakan
Lunak membungkus terjadi bone arteri yang
fragmen fraktur expose memerlukan
dengan repair tanpa
kerusakan melihat tingkat
jaringn lunak kerusakan
yang luas jaringn lunak

Kontaminasi Bersih Terkontaminasi Terkontaminasi Terkontaminasi Terkontaminasi

sedang Luas Luas Luas

Pola Fraktur Fraktur Kominutif Kominutif Kominutif Kominutif

sederhana sedang berat dengan berat dengan berat dengan
dengan fraktur fraktur fraktur
kominutif segmental segmental segmental
minimal
 Cakupan Kulit Lokal Lokal Lokal Membutuhkan Biasanya
flap jaringan memerlukan
bebas flap
menyeluruh

Cedera Normal Normal Normal Normal Kerusakan

Neurovaskular arteri yang
perlu perbaikan

Klasifikasi berdasarkan Klasifikasi Muller :

B. Diagnosis
1. Anamnesis
Biasanya ada riwayat cedera, Faktor trauma kecepatan rendah atau taruma
kecepatan tinggi sangat penting dalam menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena
akan berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri. Riwayat trauma kecelakaan lalu
lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak dengan kecepatan tinggi atau pukulan
langsung oleh benda berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma
sederhana atau trauma olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelas mengenai keluhan
penderita, biomekanisme trauma, likasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi penderita
sebelum kejadian seperti penyakit hipertensi, diabetes melitus dan sebagainya
merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan juga. Kalau fraktur terjadi akibat cedera
ringan, curigailah lesi patologi. Nyeri, memar, dan pembengkakan adalah gejala yang
sering ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan
lunak. Deformitas jauh lebih mendukung.
Selalu tanyakan mengenai gejala-gejala cedera yang berkaitan, seperti baal atau
hilangnya gerakan, kulit yang pucat/ sianosis, darah dalam urin, nyeri perut, hilangnya
kesadaran untuk sementara. Tanyakan juga tentang cedera sebelumnya.
2. Pemeriksaan Fisik
Jaringan yang mengalami cedera juga harus ditangani dengan hati-hati. Untuk
menimbulkan krepitus atau gerakan yang abnormal tidak perlu menimbulkan nyeri,
diagnosis dengan foto rontgen lebih dapat diandalkan. Namun butir-butir
pemeriksaan klinik yang biasa harus selalu dipertimbangkan, kalau tidak kerusakan
pada arteri dan saraf dapat terlewatkan. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah
identisifikasi luka secara jelas dan gangguan neurovaskular bagian distal dan lesi
tersebut. Pulsasi arteri bagian distal penderita hipotensi akan melemah dan dapat
menghilangkan sehingga dapat terjadi kesalahan penilaian vaskular tersebut.bila
disertai trauma kepala dan tulang belakang maka akan terjadi kelainan sensasi
nervus perifer di distal lesi tersebut. Pemeriksaan kulit seperti kontaminasi dan
tanda-tanda lain perlu dicatat.

Selain itu karena pasien biasanya datang ke IGD maka perlu dilakukan primary
survey untuk menentukan kasus kegawatdaruratan. Primary survey tersebut terdiri dari
:

1. Airway : Dengan cara berbicara dengan pasien dan menilai adakah sumbatan jalan
nafas
2. Breathing : dengarkan simetrisitas suara nafas, liat gerakan otot saat bernafas, RR,
dan periksa saturasi oksigen.
3. Circulation : Inspeksi (Sianosis, anemis, CRT (Cappilary Refill Time), dan periksa
perdarahan eksternal), Palpasi (Raba denyut nadi carotis, femoralis, radialis, atau
dorsalis pedis), Periksa tekanan darah dan denyut nadi pasien.
4. Dissability : Periksa respon dan kesadaran pasien menggunakan AVPU (Alert
Verbal Pain Unresponsive) serta GCS, Periksa refleks pupil, gerakan empat
ekstremitas, dan tanda luar dari trauma kepala atau leher.
5. Exposure looking for hidden injury

Kriteria kegawatdaruratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

a. mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan;
b. adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi;
c. adanya penurunan kesadaran;
d. adanya gangguan hemodinamik; dan/atau
e. memerlukan tindakan segera.
Status lokalis
Look : Pembengkakan, memar, dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang
penting adalah apakah kulit itu utuh atau tidak. Kalau kulit robek dan luka memiliki
hubungan dengan fraktur, cedera itu terbuka (compound).
Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari
fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah
adalah keadaad darurat yang memerulkan pembedahan.
Move : Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk
menanyakan apakah pasien dapat menggerakkan sendi-sendi di bagian distal dari
cedera.

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis bertujuan untuk menentukan keparahan kerusakan tulang
dan jaringn lunak yang berhubungn dengan derajat energi dari trauma itu sendiri.
Bayangan udara di jaringan lunak merupakan petunjuk dalam melakukan
pembersihan luka atau irigasi dalam melakukan debridement. Bila bayangan udara
tersebut tidak berhubungan dengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahwa
fraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat bayangan benda
asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat keparahan kontaminasi
disamping melihat kondisi fraktur atau tipe fraktur itu sendiri. Diagnosis fraktur
 dengan tanda-tanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, namun pemeriksaan
radiologis tetap diperlukan untuk konfirmasi untuk melengkapi deskripsi fraktur,
kritik medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan
untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala kalsik dalam menentukan
diagnosa harus dibantu pemeriksaan radiologis sebagai gold standart. Pemeriksaan
radiologi dilakukan dengan menggunakan “Rules of Two” yaitu:
1. Dua pandangan
Fraktur atau dislikasi mungkin tidak terlihat pada film rontgentunggal, dan sekurang-
kurangnya harus dilakukan dua sudut pandang (anteroposterior dan lateral).
2. Dua sendi
Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur dan angulasi. Tetapi,
angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu
sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi di atas dan di bawah fraktur keduanya harus
disertakan pada foto rontgen.
3. Dua tungkai
Pada rontgen tulang anak-anak epifisis yang normal dapat mengacaukan diagnosis
fraktur. Foto pada tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.
4. Dua cedera
Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat. Karena
itu, bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur, perlu juga diambil foto rontgen pada
pelvis dan tulang belakang.
5. Dua kesempatan
Segera setelah cedera, suatu fraktur (skafoid karpal) mungkin sulit dilihat. Kalau ragu-
ragu, sebagai akibat resorpsi tulang, pemeriksaanlebih jauh 10-14 hari kemudian dapat
memudahkan diagnosis.

C. Komplikasi
1. Komplikasi Dini

- Infeksi. Komplikasi yang paling sering terjadi pada fraktur terbuka adalah
infeksi. Insidensi terjadinya infeksi luka pada fraktur terbuka memiliki
hubungan secara langsung terhadap kerusakan jaringan. Rata – rata infeksi
yang dapat terjadi berdasarkan klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo
adalah : Tipe I (0-2%), Tpe II (2-7%), Tipe IIIA (7%), Tipe IIIB (10-25%),
dan Tipe IIIC (25-50%). Diagnosis awal terhadap infeksi pada fraktur terbuka
dapat ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala dari inflamasi. Anamnesa yang
baik sangat di perlukan untuk menegakkan dan mencegah terjadinya infeksi
pada fraktur terbuka. Gas gangrene dapat muncul 24 sampai 48 jam setelah
infeksi. Peningkatan suhu tubuh yang terjadi pada hari ke 3 setelah
 pembedahan dapat dijadikan dugaan yang sangat kuat terhadap terjadinya
infeksi luka
- Cedera vaskular Jika ada tanda-tanda insufisiensi vaskular pada humerus,
kerusakan arteri brakialis harus dikecualikan. Angiografi akan menunjukkan
tingkat cedera. Cedera vaskular adalah keadaan gawatdarurat, membutuhkan
eksploitasi dan perbaikan langsung. Dalam keadaan ini, fiksasi internal
disarankan.
- Cedera saraf Saraf radial palsy (penurunan fungsi saraf pergelangan tangan dan
kelumpuhan ekstensor metacarpophalangeal) dapat terjadi dengan fraktur
poros, terutama fraktur oblique di sepertiga tengah dan distal tulang (fraktur
Holstein-Lewis). Jika fungsi saraf masih utuh sebelum manipulasi tetapi rusak
setelah itu, harus diasumsikan bahwa saraf telah terjepit dan diperlukan
eksplorasi bedah.
- Trombosis vena dalam (DVT = deep venous thrombosis) adalah komplikasi
yang paling sering ditemukan pada cedera dan operasi. Penyebab utama DVT
pada pasien pembedahan adalah hipokoagulabilitas darah, terutama akibat
aktivitas faktor X oleh tromboplastin yang dilepas oleh jaringan rusak. Sekali
trombosis telah terjadi, factor-faktor sekunder menjadi penting, stasis dapat
diakibatkan oleh torniket atau pembalut yang ketat, tekanan terhadap meja
bedah dan kasur, dan imobilitas yang lama, kerusakan endotel dan peningkatan
jumlah dan kelengketan trombosit dapat diakibatkan oleh cedera atau operasi.
2. Komplikasi Lanjut
- Delayed union dan non-union : Fraktur tulang melintang kadang-kadang
membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk disatukan, terutama jika traksi
berlebihan telah digunakan (gips gantung tidak boleh terlalu berat). Fraktur
berkekuatan tinggi dan fraktur terbuka akan lebih rentan terjadi delayed union
dan non-union. Jika gerakan siku atau bahu dipaksa sebelum konsolidasi
fraktur, atau jika paku intramedulla dilepas terlalu cepat (mis. Karena masalah
bahu), humerus dapat mengalami refraksi dan non-union lebih mungkin terjadi.
- Kekakuan sendi : Kekakuan sendi sering terjadi. Ini dapat diminimalkan dengan
aktivitas yang lebih awal, tetapi fraktur transversal (di mana abduksi bahu tidak
disarankan) dapat membatasi gerakan bahu selama beberapa minggu.