Anda di halaman 1dari 27

TUTORIAL KLINIK

PANSITOPENIA
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. H. Soewondo Kendal

Disusun Oleh :

Ayu Farica Putri (30101407149)

Dena Adelia Damanik (30101407160)

Pembimbing :

dr. Firza Olivia Susan,MSi.Med, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG

RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL

2019
1. Definisi dari pansitopenia?

Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit, leukosit,


dan trombosit. Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan di dalam darah tepi. Biasanya
kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit. Pansitopenia adalah sindrom
kegagalan sumsum tulang ditandai dengan produksi sel darah yang berkurang dan
menyebabkan sedikitnya eritrosit, leukosit dan trombosit di darah tepi. Sehingga angka
eritrosit, leukosit dan trombosit yang rendah di darah tepi. Hal ini terjadi ketika tubuh
tidak mampu meproduksi sel darahan karena stem sel pada sumsum tulang yang
membentuk darah tidak berfungsi secara normal
Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan penyakit. Ada dua kelompok
penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini; produksi sel darah di sumsum tulang yang
menurun, atau akibat penghancuran sel di darah tepi meningkat walaupun produksi sel
darah di sumsum tulang berlangsung baik. Terdapat dua contoh penyakit yang
menggambarkan gejala pansitopenia yang sangat jelas adalah Anemia Aplastik dan
Leukemia.

2. Criteria penegakkan diagnosis pansitopenia?

Pancytopenia is a common haematological condition often encountered in day to


day clinical practice. It is defined as a decrease in all the three cell lines of blood viz., red
blood cells, leucocytes, and platelets. Many diseases affect production of these cells by
bone marrow resulting into pancytopenia i.e., simultaneous presence of anaemia,
leucopenia, and thrombocytopenia.

Pancytopenia is defined as :
1. haemoglobin of < 9 gm/dl
2. WBC < 4,000/cmm
3. platelets < 100,000/cmm

Severe pancytopenia is defined as absolute neutrophil count < 500/cmm, platelet count <
20,000/cmm, and corrected reticulocyte count < 1%.
3. Faktor risiko dan etiologi terjadinya pansitopenia?
Insidensi berbagai gangguan yang menyebabkan pansitopenia bervariasi sesuai
dengan distribusi geografis dan mutasi genetik. Ini dapat terjadi karena kegagalan:
- produksi progenitor hematopoietik di sumsum tulang
- infiltrasi sel ganas
- penekan sumsum tulang yang dimediasi oleh antibodi
- hematopoiesis dan displasia yang tidak efektif
- sekuestrasi perifer sel darah dalam sistem endotel reticulo yang terlalu aktif.

Penyebab utama pansitopenia adalah anemia aplastik, hipersplenisme, sindrom


myelodyplastic, defisiensi nutrisi yang menyebabkan anemia megaloblastik, leukemia sub-
leukemia (akut), multiple myeloma, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria dan infeksi seperti
HIV, tuberkulosis milier, brucellosis, dan lemaniasis.

It can result from :


1. failure of production of stem cells in bone marrow
2. infiltration of bone marrow by malignant cells or fibrosis
3. immune mediated bone marrow suppression
4. ineffective erythropoiesis and dysplasia
5. peripheral sequestration of blood cells by overactive reticuloendothelial system
6. immune or non-immune mediated increased destruction of blood cells
4. Patofisiologi terjadinya pansitopenia? (kenapa pansitopenia disertai hepatomegali?)
Tiga faktor penting untuk terjadinya anemia aplastik adalah:
a. Gangguan sel induk hemopoeitik
b. Gangguan lingkungan mikro sumsum tulang
c. Proses imunologik
Kerusakan sel induk telah dapat dibuktikan secara tidak langsung melalui
keberhasilan transplantasi sumsum tulang pada penderita anemia aplastik, yang
berarti bahwa penggantian sel induk dapat memperbaiki proses patologik yang
terjadi. Teori kerusakan lingkungan mikro dibuktikan melalui tikus percobaan yang
diberikan radiasi, sedangkan teori imunologik dibuktikan secara tidak langsung
melalui keberhasilan pengobatan imunosupresif. Kelainan imunologik diperkirakan
menjadi penyebab dasar dari kerusakan sel induk atau lingkungan mikro sumsum
tulang.

Proses tersebut dapat diterangkan sebagai berikut: sel target hematopoeitik


dipengaruhi oleh interaksi ligan-reseptor, sinyal intrasesuler dan aktivasi gen.
Aktivasi sitotoksik T-limfosit berperan penting dalam kerusakan jaringan melalui
sekresi IFN-γ dan TNF. Keduanya dapat saling meregulasi selular reseptor masing-
masing dan Fas reseptor. Aktivasi tersebut menyebabkan terjadinya apoptosis pada
sel target. Beberapa efek dari IFN-γ dimediasi melalui IRF-1 yang menghambat
transkripsi selular gen dan proses siklus sel sehingga regulasi sel-sel darah tidak dapat
terjadi. IFN-γ juga memicu produksi gas NO yang bersifat toksik terhadap sel-sel
lain. Selain itu, peningkatan IL-2 menyebabkan meningkatnya jumlah T sel sehingga
semakin mempercepat terjadinya kerusakan jaringan pada sel.

Leukimia
Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap infeksi. Sel
ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal.
Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel
leukemia memblok produksi sel darah normal, merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel
leukemia juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah
dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan.
Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal
yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan
angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur
termasuk translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan insersi. Pada kondisi ini, dua
kromosom atau lebih mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah
dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal.
Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih
mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut
seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang
kompleks). Translokasi kromosom mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel,
sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai
sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang
normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk hati, limpa, kelenjar
getah bening, ginjal, dan otak.
Proses patofisiologi leukimia akut dimulai dari transformasi ganas sel induk hematologik
atau turunannya. Proliferasi sel ganas induk ini menghasilkan sel leukimia akan mengakibatkan :
1. Penekanan hemopoeisis normal sehingga terjadi bone marrow failure.
2. Infiltrasi sel leukimia ke dalam organ sehingga menimbulkan organomegali.
3. Katabolisme sel meningkat sehingga terjadi keadaan hiperkatabolik
5. Pemeriksaan penunjang nya apa saja?
Anemia aplastic :
1) Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah masing-masing
sel darah baik eritrosit, leukosit maupun trombosit. Apakah mengalami
penurunan atau pansitopenia. Pasien dengan anemia aplastik mempunyai
bermacam-macam derajat pansitopenia. Tetapi biasanya pada stadium awal
penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia dihubungkan dengan
indeks retikulosit yang rendah, biasanya kurang dari 1% dan kemungkinan nol
walaupun eritropoetinnya tinggi. Jumlah retikulosit absolut kurang dari
40.000/μL (40x109/L). Jumlah monosit dan netrofil rendah. Jumlah netrofil
absolut kurang dari 500/μL (0,5x109/L) serta jumlah trombosit yang kurang dari
30.000/μL(30x109/L) mengindikasikan derajat anemia yang berat dan jumlah
netrofil dibawah 200/μL (0,2x109/L) menunjukkan derajat penyakit yang sangat
berat. Jenis anemia aplastik adalah anemia normokrom normositer. Adanya
eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia
aplastik. Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah. Ini dapat
dibedakan dengan anemia hemolitik dimana dijumpai sel eritrosit muda yang
ukurannya lebih besar dari yang tua dan persentase retikulosit yang meningkat.
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya memanjang
dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya trombositopenia.
Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan mungkin ditemukan
pada anemia aplastik konstitusional.
Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis,
termasuk eritropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi koloni
myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe memanjang dengan
penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang bersirkulasi.
2) Pemeriksan sumsum tulang
Pada pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pemeriksaan biopsi dan aspirasi.
Bagian yang akan dilakukan biopsi dan aspirasi dari sumsum tulang adalah
tulang pelvis, sekitar 2 inchi disebelah tulang belakang. Pasien akan diberikan
lokal anastesi untuk menghilangkan nyerinya. Kemudian akan dilakukan sayatan
kecil pada kulit, sekitar 1/8 inchi untuk memudahkan masuknya jarum. Untuk
aspirasi digunakan jarung yang ukuran besar untuk mengambil sedikit cairan
sumsum tulang (sekitar 1 teaspoon). Untuk biopsi, akan diambil potongan kecil
berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih 1/16 inchi dan panjangnya 1/3
inchi dengan menggunakan jarum. Kedua sampel ini diambil di tempat yang
sama, di belakang dari tulang pelvis dan pada prosedur yang sama. Tujuan dari
pemeriksaan ini untuk menyingkirkan faktor lain yang menyebabkan
pansitopenia seperti leukemia atau myelodisplastic syndrome (MDS).
Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan secara tepat jenis dan jumlah sel
dari sumsum tulang yang sudah ditandai, level dari sel-sel muda pada sumsum
tulang (sel darah putih yang imatur) dan kerusakan kromosom (DNA) pada sel-
sel dari sumsum tulang yang biasa disebut kelainan sitogenik. Pada anaplastik
didapat, tidak ditemukan adanya kelainan kromosom. Pada sumsum tulang yang
normal, 40-60% dari ruang sumsum secara khas diisi dengan sel-sel
hematopoetik (tergantung umur dari pasien). Pada pasien anemia aplastik secara
khas akan terlihat hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak diisi
oleh sel-sel stroma dan lemak. Pada leukemia atau keganasan lainnya juga
menyebabkan penurunan jumlah sel-sel hematopoetik namun dapat dibedakan
dengan anemia aplastik. Pada leukemia atau keganasan lainnya terdapat sel-sel
leukemia atau sel-sel kanker.
Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari 30% sel
pada individu berumur kurang dari 60 tahun atau jika kurang dari 20% pada
individu yang berumur lebih dari 60 tahun. International Aplastic Study Group
mendefinisikan anemia aplastik berat bila selularitas sumsum tulang kurang dari
25% atau kurang dari 50% dengan kurang dari 30% sel hematopoiesis terlihat
pada sumsum tulang.
3) Pemeriksaan Flow cytometry dan FISH (Fluoresence In Situ Hybridization)
Kedua pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan spesifik. Pada pemeriksaan
Flow cytometry, sel-sel darah akan diambil dari sumsum tulang, tujuannya untuk
mengetahui jumlah dan jenis sel-sel yang terdapat di sumsum tulang. Pada
pemeriksaan FISH, secara langsung akan disinari oleh cahaya pada bagian yang
spesifik dari kromosom atau gen. Tujuannya untuk mengetahui apakah terdapat
kelainan genetic atau tidak
4) Tes fungsi hati dan virus
Tes fungsi hati harus dilakukan untuk mendeteksi hepatitis, tetapi pada
pemeriksaan serologi anemia aplastik post hepatitis kebanyakan sering negative
untuk semua jenis virus hepatitis yang telah diketahui. Onset dari anemia
aplastik terjadi 2-3 bulan setelah episode akut hepatitis dan kebanyakan sering
pada anak laki-laki. Darah harus di tes antibodi hepatitis A, antibodi hepatitis C,
antigen permukaan hepatitis B, dan virus Epstein-Barr (EBV). Sitomegalovirus
dan tes serologi virus lainnya harus dinilai jika mempertimbangkan
dilakukannya BMT (Bone Marrow Transplantasion). Parvovirus menyebabkan
aplasia sel darah merah namun bukan merupakan anemia aplastik.
5) Level vitamin B-12 dan Folat
Level vitamin B-12 dan Folat harus diukur untuk menyingkirkan anemia
megaloblastik yang mana ketika dalam kondisi berat dapat menyebabkan
pansitopenia
6) Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa
anemia aplastik. Survei skletelal khususnya berguna untuk sindrom kegagalan
sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak diantaranya memperlihatkan
abnormalitas skeletal
a. Pemeriksaan X-ray rutin dari tulang radius untuk menganalisa kromosom
darah tepi untuk menyingkirkan diagnosis dari anemia fanconi
b. USG abdominal. Untuk mencari pembesaran dari limpa dan/ atau pembesaran
kelenjar limfa yang meningkatkan kemungkinan adanya penyakit keganasan
hematologi sebagai penyebab dari pansitopenia. Pada pasien yang muda, letak
dari ginjal yang salah atau abnormal merupakan penampakan dari anemia
Fanconi.
c. Nuclear Magnetic Resonance Imaging. Pemeriksaan ini rnernpakan cara
terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat membuat
pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang
berselular.
d. Radionuclide Bone Marrow Imaging (Bone Marrow Scanning. Luasnya
kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah
disuntik dengan koloid radoaktif technetium sulfur yang akan terikat pada
makrofag sumsum tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada
transferin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapt ditentukan daerah
hemopoesis aktif untuk memperoleh sel-sel guna pemeriksaan sitogenik atau
kultur sel-sel induk
Leukimia
Pertama, tes darah dilakukan untuk menghitung jumlah setiap jenis sel darah
yang berbeda dan melihat apakah mereka berada dalam batas normal. Dalam AML,
tingkat sel darah merah mungkin rendah, menyebabkan anemia, tingkat-tingkat
platelet mungkin rendah, menyebabkan perdarahan dan memar, dan tingkat sel darah
putih mungkin rendah, menyebabkan infeksi.
Biopsi sumsum tulang atau aspirasi (penyedotan) dari sumsum tulang mungkin
dilakukan jika hasil tes darah abnormal. Selama biopsi sumsum tulang, jarum
berongga dimasukkan ke tulang pinggul untuk mengeluarkan sejumlah kecil dari
sumsum dan tulang untuk pengujian di bawah mikroskop. Pada aspirasi sumsum
tulang, sampel kecil dari sumsum tulang ditarik melalui cairan injeksi.
Pungsi lumbal, atau tekan tulang belakang, dapat dilakukan untuk melihat
apakah penyakit ini telah menyebar ke dalam cairan cerebrospinal, yang mengelilingi
sistem saraf pusat atau sistem saraf pusat (SSP) - otak dan sumsum tulang belakang.
Tes diagnostik mungkin termasuk flow cytometry penting lainnya (dimana sel-sel
melewati sinar laser untuk analisa), imunohistokimia (menggunakan antibodi untuk
membedakan antara jenis sel kanker), Sitogenetika (untuk menentukan perubahan
dalam kromosom dalam sel), dan studi genetika molekuler (tes DNA dan RNA dari
sel-sel kanker). Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan,
diantaranya adalah ; Biopsy, Pemeriksaan darah {complete blood count (CBC)}, CT
or CAT scan, magnetic resonance imaging (MRI), X-ray, Ultrasound, Spinal
tap/lumbar puncture.
Kelainan hematologis
 Anemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar 1-3 x 106/mm3.
 Leukositosis dengan jumlah leukosit antara 50-100 x 103 /mm3. Leukosit yang ada
dalam darah tepi terbanyak adalah myeloblas.
 Trombosit jumlah menurun. Mieloblas yang tampak kadang-kadang mengandung
“badan auer” suatu kelainan yang pathogonomis untuk LMA.
Sumsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masif, sedang
megakariosit dan pronormoblas dijumpai sangat jarang. Kelainan sumsum tulang ini
sudah akan jelas meskipun myeloblas belum tampak dalam darah tepi. Jadi kadang-
kadang ditemukan kasus dengan pansitopenia perifer akan tetapi sumsum tulang sudah
jelas hiperseluler karena infiltrasi dengan myeloblas. Kadang-kadang ditemukan “Auer
body” dalam mieloblas. Kadang manifestasi pertama sebagai eritroleukemia
(ploriferasi eritroblas dan mieloblas dalam sumsum tulang) yang berlangsung beberapa
bulan/tahun sebelum fambaran mieloblastiknya menjadi jelas benar.

6. Penatalaksanaan awal untuk pansitopenia?


 Anemia Aplastik
Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat
granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan
kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien.
Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi immunosupresi atau
transplantasi sumsum tulang (TST). Faktor-faktor seperti usia pasien adanya donor
saudara yang cocok (matched sibling donor), dan faktor-faktor risiko seperti infeksi
aktif atau beban transfusi harus dipertimbangkan untuk menentukan apakah pasien
paling baik mendapatkan terapi immunosupresi atau TST. Pasien yang lebih mudah
mentoleransi TST lebih baik dan sedikit mengalami GVHD. Pasien yang lebih tua dan
mempunyai komorbiditas biasanya ditawarkan serangkaian terapi immunosupresif.
Pasien berusia lebih dari 20 tahun dengan hitung neutrofil 200-500/ mm3 tampaknya
lebih mendapat manfaat manfaat immunosupresi dibandingkan TST. Secara umum
pasien dengan hitung neutrofil yang sangat rendah cenderung lebih baik dengan TST.,
karena dibutuhkan waktu yang lebih pendek untuk resolusi neutropenia (harus diingat
bahwa neutropenia pada pasien yang mendapat terapi immunosupresif mungkin baru
membaik setelah 6 bulan). Untuk pasien usia menengah yang memiliki donor saudara
yang cocok, rekomendasi terapi harus dibuat setelah memperhatikan kondisi kesehatan
pasien secara menyeluruh, derajat keparahan penyakit, dan keinginan penyakit. Suatu
algoritme terapi dapat dipakai untuk panduan penatalaksanaan anemia aplastik.

Manajemen Awal Anemia Aplastik


1. Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi
penyebab anemia aplastik.
2. Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan.
3. Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang
dibutuhkan.
4. Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.
5. Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme
spesifik tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan; bila berat
badan kurang dan infeksi ada (misalnya oleh bakteri gram negatif dan
jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum mendapat terapi
G-CSF.
6. Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan
histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien. Pengobatan
spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu transplantasi stem sel
allogenik, kombinasi terapi imunosupresif (ATG, siklosporindan metilprednisolon)
atau pemberian dosis tinggi siklofosfamid.
a. Pengobatan Suportif
Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit
berupa packed red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang
tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular.
Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20.000/mm3. Transfusi
trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah
20.000/mm3 sebagai profilaksis. Pada mulanya diberikan trombosit donor acak.
Transfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat
anti terhadap trombosit donor. Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang
cocok HLA-nya (orang tua atau saudara kandung). Pemberian transfusi leukosit
sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak dianjurkan karena efek
samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup leukosit yang
ditransfusikan sangat pendek.
b. Terapi imunosupresif
Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte globulin
(ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CSA).
c. Terapi Penyelamatan (Salvage theraphies)
Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian faktor-
faktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid anabolik. Pasien yang
refrakter dengan pengobatan ATG pertama dapat berespon terhadap siklus
imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah penelitian, pasien yang refrakter ATG
kuda tercapai dengan siklus kedua ATG kelinci. Pemberian faktor-faktor
pertumbuhan hematopoietik seperti Granulocyte-Colony Stimulating
Factor (G-CSF) bermanfaat untuk meningkatkan neutrofil akan tetapi
neutropenia berat akibat anemia aplastik biasanya refrakter. Peningkatan
neutrofil oleh stimulating faktor ini juga tidak bertahan lama. Faktor-
faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu-satunya
modalitas terapi anemia aplastik. Kombinasi G-CSF dengan terapi
imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada kasus-kasus
yang refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan
hitung darah pada beberapa pasien. Steroid anabolik seperti androgen dapat
merangsang produksi eritropoietin dan sel-sel induk sumsum tulang. Androgen
terbukti bermanfaat untuk anemia aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat
biasanya tidak bermanfaat. Androgen digunakan sebagai terapi penyelamatan
untuk pasien yang refrakter terapi imunosupresif.
d. Transplantasi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia
aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan kecocokan HLA
(Human leukocyte antigen). Akan tetapi, transplantasi sumsum tulang allogenik
tersedia hanya pada sebagian kecil pasien (hanya sekitar 30% pasien yang
mempunyai saudara dengan kecocokan HLA). Batas usia untuk transplantasi
sumsum tulang sebagai terapi primer belum dipastikan, namun pasien yang
berusia 35-35 tahun lebih baik bila mendapatkan terapi imunosupresif karena
makin meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi
penolakan sumsum tulang donor (Graft Versus Host Disesase/GVHD). Pasien
dengan usia > 40 tahun terbukti memiliki respon yang lebih jelek dibandingkan
pasien yang berusia muda. Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum
tulang memiliki survival yang lebih baik daripada pasien yang mendapatkan
terapi imunosupresif. Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun yang gagal
dengan terapi imunosupresif (ATG) maka pemberian transplantasi sumsum
tulang dapat dipertimbangkan. Akan tetapi survival pasien yang menerima
transplanasi sumsum tulang namun telah mendapatkan terapi imunosupresif
lebih jelek daripada pasien yang belum mendapatkan terapi imunosupresif sama
sekali. Pada pasien yang mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan
transfusi selama beberapa bulan. Transfusi komponen darah tersebut sedapat
mungkin diambil dari donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang.
Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan cangkokan (graft rejection)
karena antibodi yang terbentuk akibat tansfusi. Kriteria respon terapi menurut
kelompok European Marrow Transplantation (EBMT) adalah sebagai berikut:
- Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya 2000/mm3
dan trombosit sekurang-kurangnya 100.000/mm3
- Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit dibawah
2000/mm3 dan trombosit dibawah 100.000/mm3
- Refrakter : tidak ada perbaikan.

Secara garis besar terapi untuk anemia aplastik terdiri atas:


1. Terapi kausal
Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab. Tetapi sering hal ini
sulit dilakukan karena etiologinya yang tidak jelas atau penyebabnya yang tidak dapat
dikoreksi.
2. Terapi suportif Terapi ini adalah untuk mengatasi akibat pansitopenia.
a. Untuk mengatasi infeksi antara lain :
- Higiene mulut
- Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat dan
adekuat. Sebelum ada hasil tes sensitivitas, antibiotik yang biasa
diberikan adalah ampisilin, gentamisin, atau sefalosporin generasi
ketiga.
- Tranfusi granulosit konsentrat diberikan pada sepsis berat kuman gram
negatif, dengan neutropenia berat yang tidak memberikan respon pada
antibiotika adekuat.
b. Untuk mengatasi anemia Tranfusi PRC (packet red cell) jika Hb < 7 g/dl atau ada
tanda payah jantung atau anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9-
10 g/dl, tidak perlu sampai Hb normal, karena akan menekan eritropoiesis
internal.
c. Untuk mengatasi perdarahan Tranfusi konsentrat trombosit jika terdapat
perdarahan mayor atau trombosit < 20.000/mm3. Pemberian trombosit berulang
dapat menurunkan efektivitas trombosit karena timbulnya antibodi antitrombosit.
Kortikosteroid dapat mengurangi perdarahan kulit.
3. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang
Beberapa tindakan di bawah ini diharapkan dapat merangsang pertumbuhan sumsum
tulang :
a. Anabolik Steroid: oksimetolon atau atanozol. Efek terapi diharapkan muncul
dalam 6-12 minggu.
b. Kortikosteroid dosis rendah sampai menengah : prednison 40100 mg/hr, jika
dalam 4 minggu tidak ada perbaikan maka pemakaiannya harus dihentikan
karena efek sampingnya cukup serius.
c. GM-CSF atau G-CSF dapat diberikan untuk meningkatkan jumlah netrofil.
4. Terapi definitif
Terapi definitif adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka panjang.
Terapi tersebut terdiri atas dua macam pilihan :
a. Terapi Imunosupresif
- Pemberian anti lymphocyte globuline : anti lymphocyte globulin (ALG)
atau anti thymocyte globuline (ATG). Pemberian ALG merupakan
pilihan utama untuk pasien yang berusia di atas 40 tahun.
- Pemberian methylprednisolon dosis tinggi
b. Transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang merupakan terapi
definitif yang memberikan harapan kesembuhan, tetapi biayanya sangat
mahal, memerlukan peralatan yang canggih, serta adanya kesulitan tersendiri
dalam mencari donor yang kompatibel. Transplantasi sumsum tulang yaitu :
- Merupakan pilihan untuk pasien usia < 40 tahun.
- Diberikan siklosporin A untuk mengatasi GvHD (graft versus
hostdisease).
- Memberikan kesembuhan jangka panjang pada 60-70% kasus.

 Leukemia
Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif
meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia, komplikasi dan tindakan
yang mendukung penyembuhan, termasuk perawatan psikologi. Perawatan suportif
tersebut antara lain transfusi darah/ trombosit, pemberian antibiotik pada infeksi/
sepsis, obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik dan pendekatan aspek psikososial.
Terapi kuratif/ spesifik bertujuan untuk menyembuhkan penderita. Strategi umum
kemoterapi leukemia akut meliputi induksi remisi, intensifikasi (profilaksi susunan
saraf pusat) dan lanjutan. Klasifikasi resiko standar dan resiko tinggi, menentukan
protokol kemoterapi. Pada induksi remisi diberikan kemoterapi maksimum yang dapat
ditoleransi dan perawatan suportif yang maksimum. Kemungkinan hasil yang dicapai
remisi komplet, remisi parsial atau gagal. Intensifikasi merupakan kemoterapi intensif
tambahan setelah remisi komplet dan untuk profilaksi terjadi leukemia pada saluran
syaraf pusat.
Hasil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan
meningkatkan kesembuhan. Pengobatan lanjutan sampai sekitar 2 tahun, diharapkan
tercapai perpanjangan remisi dan dapat bertahan hidup.
Sitostatika yang digunakan pada tiap tahap pengobatan leukemia merupakan
kombinasi dari berbagai sitostatika. Pengobatan dengan granulocyte-colony
stimulating factor (G-CSF) bermanfaat untuk mengatasi penurunan granulosit sebagai
efek samping sitistatika, namun tidak mengurangi lama perawatan di rumah sakit.
Penderita dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala
leukemia, pada aspirasi sumsum tulang didapat selularitas normal dan jumlah sel blast
< 5% dari sel berinti, hemoglobin > 12 gr/dL tanpa transfusi, jumlah sel leukosit >
3000/µl, dengan hitung jenis leukosit normal, jumlah granulosit > 2000/ µl, jumlah
trombosit > 100.000/ µl, dan pemeriksaan cairan serebropinal normal.
Permasalahan yang dihadapi pada penanganan pasien leukemia adalah obat yang
mahal, ketersediaan obat yang belum tentu langkap, dan adanya efek samping, serta
perawatan yang lama. Obat untuk leukemia dirasakan mahal bagi kebanyakan pasien
apalagi dimasa krisis sekarang ini, Selain macam obat yang banyak , juga lamanya
pengobatan menambah beban biaya untuk pengadaan obat. Efek samping sitostatika
bermacam-macam seperti anemia, pedarahan, rambut rontok, granulositopenia
(memudahkan terjadinya infeksi), mual/ muntah, stomatitis, miokarditis dan
sebagainya. Penderita dengan granulositopenia sebaiknya dirawat di ruang isolasi.
Untuk mengatasi kebosanan karena perawatan yang lama perlu disediakan ruang
bermain dan pelayanan psikologis. Penderita yang telah remisi dan selesai pengobatan
kondisinya akan pulih seperti anak sehat. Problem selama pengobatan adalah
terjadinya relap (kambuh). Relaps merupakan pertanda yang kurang baik bagi
penyakitnya.
Pada dasarnya ada 3 tempay relaps :
 Intramedular (Sumsum tulang)
 Ekstramedular (Susunan saraf pusat, testis, iris)
 Intra dan ekstra meduler.
Relaps bisa terjadi pada relaps awal (early relaps) yang terjadi selama
pengobatan atau 6 bulan dalam masa pengobatan dan relaps lambat (late relapse) yang
terjadi lebih dari 6 bulan setelah pengobatan

7. Hal apa saja yang harus di follow up pada pasien curiga pansitopenia?
- tanda infeksi
- kebutuhan nutrisi terpenuhi
- pasien dapat meningkatkan / mempertahankan ambulansi/aktivitas
- peningkatan perfusi jaringan
- dapat meningkatkan integritas kulit
- Pasien mengerti dan memahami tentang diagnostik dan rencana pengobatan
Laboratorium : Pancytopenia dapat dicatat pada hitung darah lengkap (CBC). Langkah
pertama dalam mengevaluasi tingkat rendah semua sel adalah mengulangi CBC. Apusan
darah tepi kemudian dilakukan untuk melihat lebih jauh pada masing-masing jenis sel
yang berbeda.
8. Bagaimana prognosis dari pasien dengan pansitopenia?
 Anemia Aplastik
o Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit.
Jumlah absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain.
Jumlah netrofil kurang dari 500/l (0,5x109/liter) dipertimbangkan sebagai
anemia aplastik berat dan jumlah netrofil kurang dari 200/l (0,2x109/liter)
dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang
jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak tersedia. Anak-anak
memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa. Anemia aplastik
konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid
akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan transplantasi
sumsum tulang.

o Prognosis atau perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi,


tetapi tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang
buruk.
Prognosis dapat dibagi empat, yaitu:

1. Kasus berat dan progresif, rata-rata meninggal dalam 3 bulan:


merupakan
10-15% kasus.

2. Penderita dengan perjalanan penyakit kronik dengan remisi dan relapse.


Meninggal dalam 1 tahun, merupakan 50% kasus.
3. Penderita yang mengalami remisi sempurna atau parsial. Hal ini jarang
terjadi kecuali bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi.

4. Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan bertahan


hidup
lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna.

Jadi, pada anemia aplastik telah dibuat cara pengelompokkan lain untuk
membedakan anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia
aplastik ringan dengan prognosis yang lebih baik. Dengan kemajuan
pengobatan prognosis menjadi lebih baik. Penggunaan imunosupresif dapat
meningkatkan keganasan sekunder. Pada penelitian di luar negeri dari 103
pasien yang diobati dengan ALG, 20 pasien diikuti jangka panjang berubah
menjadi leukemia akut, mielodisplasia, PNH, dan adanya risiko terjadi
hepatoma. Kejadian ini mungkin merupakan riwayat alamiah penyakit
walaupun komplikasi tersebut lebih jarang ditemukan pada transplantasi
sumsum tulang (Aru W. S., 2010).

 Leukemia
Faktor prognosis yang kurang baik antara lain : usia kurang dari 2 tahun, usia lebih dari
10 tahun, jumlah leukosit (sel darah putih) saat awal lebih dari 50x109/L, jumlah
trombosit (keping darah) kurang dari 100x109/L, ada masa mediastinum, ras hitam, laki-
laki, ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran hati lebih dari 3 cm, tipe limfoblas L2
atau L3, dan adanya penyakit susunan syaraf pusat saat diagnosisi. Viana dkk (1994)
mendapatkan, penderita dengan gizi buruk (menurut standar tinggi badan/ umur) resiko
kambuhnya lebih tinggi dibanding yang gizinya baik. Di Singapura walaupun ada
perbaikan, 30%-40% penderita mengalami kambuh, dan kelompok ini prognosisinya
baik. Perkembangan dan keberhasilan pengobatan pencegahan untuk leukemia meningeal
yang diikuti dengan kemoterapi sistemik memperbaiki secara progresif angka
kesembuhan LLA pada anak. Angka kelangsungan hidup 5 tahun LLA sekitar 66-67%.
Pada LMA, jumlah lekosit yang tinggi (>100.000/µL), ras hitam, koagulasi abnormal
berprognosis jelek.

9. Diagnosis banding dari keganasan hematologi?

Fanconi’s anemia. Ini merupakan bentuk kongenital dari anemia aplastik dimana merupakan
kondisi autosomal resesif yang diturunkan sekitar 10% dari pasien dan terlihat pada masa
anak-anak. Tanda-tandanya yaitu tubuh pendek, hiperpigmentasi pada kulit, mikrosefali,
hipoplasia pada ibu jari atau jari lainnya, abnormalitas pada saluran urogenital, dan cacat
mental. Fanconi’s anemia dipertegas dengan cara analisis sitogenetik pada limfosit darah
tepi, yang dimana menunjukkan patahnya kromosom setelah dibiakkan menggunakan zat
kimia yang meningkatkan penekanan kromosom (seperti diepoxybutane atau mitomycin C).

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. PNH adalah sebuah kerusakan yang didapat yang
dikarakteristikan dengan anemia yang disebabkan oleh hemolisis intravaskular dan
dimanifestasikan dengan hemoglobinuria yang bersifat sementara dan life-threatening venous
thromboses. Suatu kekurangan CD59, antigen pada permukaan eritrosis yang menghambat
lisis reaktif, sangat bertanggung jawab terhadap hemolisis. Kira-kira 10% sampai 30% pada
pasien anemia aplastik mengalami PNH pada rangkaian klinis nantinya. Ini menunjukkan
bahwa sangat mungkin bahwa mayoritas pasien dengan PHN dapat mengalami proses
aplastik. Diagnosis PNH biasanya dibuat dengan menunjukkan pengurangan ekpresi dari sel
antigen CD59 permukaan dengan cara aliran sitometri, mengantikan tes skrining yang
sebelumnya dipergunakan seperti tes hemolisis sukrosa dan pemeriksaan urin untuk
hemosiderin.

Myelodiysplastic Sindrome. MDSs adalah sebuah kumpulan dari kerusakan sel batang
hematopoetik klonal yang ditandai oleh diferensiasi dan maturasi abnormal sumsum tulang,
dimana dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang dengan peripheral sitopenias,
disfungsional elemen darah, dan memungkinkan perubahan leukemi. Sumsum tulang pada
MDS memiliki tipe hiperselular atau normoselular, walaupun hiposelular biasanya juga
ditemukan. Sangat penting membedakan hiposelular MDS dengan anemia aplastik karena
diagnosis yang ditegakkan untuk penanganan dan prognosis.
Idiopathic Myelofibrosis. Dua keistimewaan idiopathic myelofibrosis adalah hematopoesis
ekstramedulari menyebabkan hepatosplenomegali pada kebanyakan pasien. Biopsi spesimen
sumsum tulang menunjukkan berbagai tingkat retikulin atau fibrosis kolagen, dengan
megakariosit yang mencolok.

Aleukemic Leukemia. Aleukemic leukemia merupakan suatu kondisi yang jarang yang
ditandai oleh tidak adanya sel blast pada darah tepi pasien leukemia, terjadi kurang dari 10%
dari seluruh pasien leukemi dan penyakit ini biasanya terjadi pada remaja atau pada orang
tua. Aspirasi sumsum tulang dan biopsy menunjukkan sel blast.

Pure red cell aplasia. Kerusakan ini jarang terjadi dan hanya melibatkan produksi eritrosit
yang ditandai oleh anemia berat, jumlah retikulosit kurang dari 1%, dan normoselular
sumsum tulang kurang dari 0.5% eritroblast yang telah matang.

Agranulocytosis. Agranulocytosis adalah kerusakan imun yang mempengaruhi produksi


granulosit darah tetapi tidak pada platelet atau eritrosit
10. Diagnosis banding untuk hepatomegali? Ciri2 dari masing2 penyakit!
11. Etiologi dan faktor risiko penyebab terjadinya ikterik?
ETIOLOGI

A. Faktor risiko major


1. Sebelum pulang kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada
daerah risiko tinggi
2. Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
3. Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau penyakit
hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, peningkatan ETCO)
4. Umur kehamilan 35-36 minggu
5. Riwayat anak sebelumnya yang mendapatkan fototerapi
6. Sefalhematom atau memar yang bermakna
7. ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang
berlebihan
8. Ras Asia Timur
B. Faktor risiko minor
1. Sebelum pulang kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada
daerah resiko sedang
2. Umur kehamilan 37-38 minggu
3. Sebelum pulang bayi tampak kuning
4. Riwayat anak sebelumnya kuning
5. Bayi makrosomia dari ibu DM
6. Umur ibu  25 tahun
7. Laki-laki

C. Faktor risiko kurang


(faktor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya resiko ikterus yang signifikan, besarnya
resiko sesuai dengan urutan yang tertulis makin ke bawah resiko semakin rendah)

1. Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus pada daerah resiko rendah
2. Umur kehamilan  40 minggu
3. Bayi mendapat susu formula penuh
4. Kulit hitam
5. Bayi dipulangkan setelah 72 jam

12. Kenapa pasien diberikan transfuse darah?

Transfusi darah adalah pemberian darah atau komponen darah dari donor ke resipien melalui
selang infuse yang dihubungkan dengan jarum yang dimasukkan melalui pembuluh darah
vena.
Umumnya pemberian transfuse dilakukan setelah adanya pemicu transfuse atau trigger

tranfuscion yaitu parameter yang mengancam transport oksigen atau status oksigenasi
jaringan seperti kadar Ht < 25%, kadar Hb < 8 g/ml, atau kehilangan darah > 30 %. Namun
keputusan transfuse juga didasarkan atas faktor resiko terjadinya komplikasi yang akan

dtimbulkan oleh pasien akibat oksigenasi yang tidak adequate.


13. Kenapa pada pasien diberikan tatalaksana Lasix injeksi?

Terdapat berbagai macam komplikasi atau efek samping yang dapat menyertai dari tindakan
transfuse darah , seperti komplikasi procedural ( human error ) , komplokasi lokal sekitar
tempat pengambilan darah ( proses menyimpang dalam transfuse), dibedakan menjadi
imulogik dan non imunologik .

Salah satu efek reaksi non imunologik pasca transfuse adalah kelebihan beban cairan .
kelebihan terjadi bila pemberian tranfusi darah terlalu banyak dan terlalu cepat sehingga
dapat menyebbakan gagal jantung akut . Terapi yang diberikan adalah obat golongan diuretic
loop dan terapi supportif seperti posisi pasien setengah duduk  untuk mencegah terjadinya
reaksi dari transfuse darah

Indikasi pemebrian obat diuretic pasca transfuse darah :

Kehilangan darah akut, bila 20–30% total volume darah hilang dan perdarahan masih terus
terjadi, anemia berat, Syok septik

14. Apakah ada hubungannya antara riwayat penyakit dahulu dbd dengan penyakit sekarang?

Pansitopenia sendiri adalah suatu keadaan yang ditandai oleh adanya anemia,leukopenia, dan
trombositopenia dengan segala manifestasinya. Gejala-gejala yang timbul akan sesuai dengan
jenis selsel darah yang mengalami penurunan. Jika eritrosit yang menurun maka akan
menimbulkan gejala anemia dari ringan sampai berat, antara lain lemah, letih, lesu, pucat,
pusing, sesak nafas, penurunan nafsu makan dan palpitasi. Bila terjadi leukositopenia maka
terjadi peningkatan resiko infeksi, penampakan klinis yang paling sering nampak adalah
demam dan nyeri. Dan bila terjadi trombositopenia maka akan mudah mengalami pendarahan
seperti perdarahan gusi, epistaksis, petekia, ekimosa dan lain-lain.
Hal itu disebabkan oleh kegagalan sumsum tulang untuk memproduksi komponen darah, atau
akibat kerusakan komponen darah, atau akibat kerusakan komponen darah di darah tepi, atau
akibat maldistribusi komponen darah

Pada pasien ini pertama kali didiagnosis sebagai dbd . tanda perdarahan dan adanya
trombositipenia bisa mengarah kepada tanda dan gejala dari dbd yaitu adanya perdarahan
pada gusi, hepatomegali , dan penurunan pada trombositnya .

Pada keganasan hematologi atau anemia aplastik juga menunjukkan tanda dan gejala dari
perdarahan itu sendiri disertai adanya trombositopenia dan anemia serta neutropenia.

15. Bagaimana cara mengukur status gizi pada pasien tsb? (hepatomegali)

Anak – anak dengan suspek adanya keganasan akan memiliki tanda dan gejala malnutrisi
dalam setiap fase perjalanan penyakitnya.

Penentuan status gizi dilakukan berdasarkan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB)
atau tinggi badan (TB) (BB/PB atau BB/TB). Grafik pertumbuhan yang digunakan sebagai
acuan ialah grafik WHO 2006 untuk anak kurang dari 5 tahun dan grafik CDC 2000 untuk
anak lebih dari 5 tahun

Klasifikasi status gizi terdiri dari gizi normal, gizi buruk, gizi kurang, overweight, dan
obesitas. Klasifikasi status gizi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Suspek adanya keganasan dan pengobatannya dapat memengaruhi asupan energi dan
penggunaannya. Ketidakseimbangan energi mendasari perkembangan malnutrisi di setiap
penyakit, termasuk keganasan. Ketidakseimbangan ini merupakan hasil dari beberapa
kombinasi asupan yang berkurang, menurunnya tingkat penyerapan (termasuk malabsorpsi),
dan peningkatan kebutuhan. Selain itu, terdapat perubahan dalam metabolisme lemak,
karbohidrat, dan protein. Perubahan ini meliputi peningkatan kerusakan lipid yang
mengakibatkan berkurangnya penyimpanan lipid, dan perubahan dalam metabolisme
karbohidrat, sehingga menyebabkan kehilangan energi. Hasil akhirnya ialah penurunan berat
badan dan hilangnya massa otot yang bermanifestasi sebagai malnutrisi.

Perlu diketahui studi prevalensi malnutrisi pada anak-anak dengan keganasan ditentukan oleh
status gizi pada awal diagnosis, ini penting karena membangun dampak potensial pada
perkembangan pasien sebelum pengobatan dimulai. Pasien yang menderita keganasan
dengan obesitas akan mempengaruhi insidens keganasan dan juga pengobatannya.