Diagnosa Keperawatan

No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Perfusi jaringan cerebral Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)

tidak efektif b.d O2 otak Gangguan perfusi jaringan dapat 1. Peningkatan tekanan darah sistemik
menurun tercapai secara optimal 1. Pantau TTV tiap jam dan catat yang diikuti dengan penurunan
hasilnya tekanan
Kriteria hasil : darah diastolik merupakan tanda
 Mampu mempertahankan tingkat peningkatan TIK. Napas tidak teratur
kesadaran menunjukkan adanya peningkatan TIK
1  Fungsi sensori dan motorik 2. Mampu mengetahui tingkat respon
membaik 2. Kaji respon motorik terhadap motorik pasien
perintah sederhana 3. Mencegah/menurunkan atelektasis
3. Pantau status neurologis secara 4. Menurunkan statis vena
teratur 5. Menurunkan resiko terjadinya
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif komplikasi
5. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
2 Hambatan mobilitas fisik Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :
b.d penurunan kekuatan Klien diminta menunjukkan tingkat
otot mobilitas, ditandai dengan indikator  Terapi aktivitas, ambulasi
berikut (sebutkan nilainya 1 - 5 :  Terapi aktivitas, mobilitas sendi.
ketergantungan (tidak berpartisipasi)  Perubahan posisi
membutuhkan bantuan orang lain atau
alat membutuhkan bantuan orang lain, Aktivitas Keperawatan :
mandiri dengan pertolongan alat bantu 1. Mengajarkan klien tentang dan pantau
atau mandiri penuh). 1. Ajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas klien
Kriteria Evaluasi : penggunaan alat lebih mudah.
2. Membantu klien dalam proses
1. Menunjukkan penggunaan alat bantu mobilitas. perpindahan akan membantu klien latihan
 bantu secara benar dengan 2. Ajarkan dan bantu klien dalam dengan cara tersebut.
pengawasan. proses perpindahan. 3. Pemberian penguatan positif selama
2. Meminta bantuan untuk beraktivitas 3. Berikan penguatan positif selama aktivitas akan mem-bantu klien semangat
mobilisasi jika diperlukan. beraktivitas. dalam latihan.
3. Menyangga BAB 4. Mempercepat klien dalam mobilisasi dan
4. Menggunakan kursi roda secara 4. Dukung teknik latihan ROM mengkendorkan otot-otot
efektif. 5. Mengetahui perkembngan mobilisasi klien
5. Kolaborasi dengan tim medis sesudah latihan ROM
tentang mobilitas klien
4 Risiko kerusakan integritas kulit Tujuan (NOC) : 1) Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan mungkin
b.d factor risiko : lembap Tissue Integrity : Skin and Mucous menggunakan pakaian yang merasa tidak dapat beristirahat atau
Membranes longgar perlu untuk bergerak
Kriteria Hasil : 2) Hindari kerutan pada tempat 2. Menurunkan terjadinya risiko
 Integritas kulit yang baik bisa tidur infeksi pada bagian kulit
dipertahankan (sensasi, 3) Jaga kebersihan kulit agar 3. Cara pertama untuk mencegah
elastisitas, temperatur, tetap bersih dan kering terjadinya infeksi
hidrasi, pigmentasi) 4) Mobilisasi pasien (ubah 4. Mencegah terjadinya komplikasi
 Tidak ada luka/lesi pada kulit posisi pasien) setiap dua jam selanjutnya
 Menunjukkan pemahaman sekali 5. Mengetahui perkembangan
dalam proses perbaikan kulit 5) Monitor kulit akan adanya terhadap terjadinya infeksi kulit
dan mencegah terjadinya kemerahan 6. Menurunkan pemajanan terhadap
sedera berulang 6) Oleskan lotion atau kuman infeksi pada kulit
 Mampu melindungi kulit dan minyak/baby oil pada derah 7. Menurunkan risiko terjadinya
mempertahankan kelembaban yang tertekan infeksi
kulit dan perawatan alami 7) Kolaborasi pemberian
antibiotic sesuai indikasi

5 Gangguan komunikasi Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :

verbal b.d. kerusakan 1. Lakukan komunikasi dengan 1. Mencek komunikasi klien apakah
 neuromuscular, kerusakan Komunikasi dapat berjalan dengan wajar, bahasa jelas, sederhana benar-benar tidak bisa melakukan
sentral bicara baik dan bila perlu diulang komunikasi
2. Dengarkan dengan tekun jika 2. Mengetahui bagaimana kemampuan
Kriteria hasil : pasien mulai berbicara komunikasi klien tsb
3. Mengetahui derajat /tingkatan
a. Klien dapat mengekspresikan 3. Berdiri di dalam lapang kemampuan berkomunikasi klien
perasaan pandang pasien pada saat 4. Menurunkan terjadinya komplikasi
bicara lanjutan
b. Memahami maksud dan 4. Latih otot bicara secara 5. Keluarga mengetahui & mampu
pembicaraan orang lain optimal mendemonstrasikan cara melatih
5. Libatkan keluarga dalam komunikasi verbalpd klien tanpa
c. Pembicaraan pasien dapat melatih komunikasi verbal bantuan perawat
dipahami pada pasien 6. Mengetahui perkembangan
6. Kolaborasi dengan ahli terapi komunikasi verbal klien
wicara
4 Penurunan curah Tujuan (NOC) : NIC : 1. biasanya terjadi takikardi
jantung b/d 1. Evaluasi adanya nyeri dada (meskipun pada saat istirahat)
gangguan Cardiac Pump effectiveness 2. Catat adanya disritmia
untuk mengkompensasi
irama jantung, jantung
Circulation Status 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan kontraktilitas
stroke volume,
pre loaddan penurunan cardiac putput ventrikel
Vital Sign Status 4. Monitor status pernafasan 2. S1 dan S2 mungkin lemah
afterload,
yang menandakan gagal karena menurunnya kerja
kontraktilitas
kriteria hasi: jantung
jantung. pompa. Irama Gallop umum
5. Monitor balance cairan
6. Monitor respon pasien (S3 dan S4) dihasilkan
a. Tanda Vital dalam
rentangnormal (Tekanan terhadap efek sebagai aliran darah ke
darah, Nadi,respirasi) pengobatanantiaritmia serambi yang distensi.
b. Dapat mentoleransi 7. Atur periode latihan dan Murmur dapat menunjukkan
 aktivitas,tidak ada kelelahan istirahat untuk inkompetensi/ stenosis katup
c. ada edema paru, perifer,dan menghindarikelelahan 3. penurunan curah jantung
tidak ada asites 8. Monitor toleransi aktivitas
dapat menunjukkan
d. Tidak ada penurunan pasien
kesadaran 9. Monitor adanya dyspneu, menurunnya nadi radial,
e. AGD dalam batas normal fatigue, tekipneu dan popliteal, dorsalis, pedis dan
f. Tidak ada distensi vena leher ortopneu posttibial. Nadi mungkin
g. Warna kulit norma 10. Anjurkan untuk menurunkan cepat hilang atau tidak teratur
stress
untuk dipalpasi dan pulsus
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR alternan
12. Monitor VS saat pasien 4. pucat menunjukkan
berbaring, duduk, atau berdiri menurunnya perfusi perifer
13. Auskultasi TD pada kedua sekunder terhadap tidak
lengan dan bandingkan
adekuatnya curah jantung,
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan vasokontriksi dan anemia.
setelahaktivitas Sianosis dapat terjadi sebagai
15. Monitor jumlah, bunyi dan refraktori GJK. Area yang
irama jantung sakit sering berwarna biru
16. Monitor frekuensi dan irama
atau belang karena
pernapasan
17. Monitor pola pernapasan peningkatan kongesti vena
abnormal 5. meningkatkn sediaan oksigen
18. Monitor suhu, warna, dan untuk kebutuhan miokard
kelembaban kulit untuk melawan efek
19. Monitor sianosis perifer
hipoksia/iskemia. Banyak
20. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yangmelebar, obat dapat digunakan untuk
 bradikardi, peningkatan meningkatkan volume
sistolik) sekuncup, memperbaiki
21. Identifikasi penyebab dari
kontraktilitas dan
perubahan vital sign
22. Jelaskan pada pasien tujuan menurunkan kongesti
dari pemberian oksigen 6. karena adanya peningkatan
23. Sediakan informasi untuk tekanan ventrikel kiri, pasien
mengurangi stress tidak dapat mentoleransi
24. Kelola pemberian obat anti
peningkatan volume cairan
aritmia, inotropik,
nitrogliserindan vasodilator (preload). Pasien GJK juga
untuk mempertahankan mengeluarkan sedikit natrium
kontraktilitas jantung yang menyebabkan retensi
25. Kelola pemberian cairan dan meningkatkan
antikoagulan untuk mencegah
kerja miokard
trombusperifer