Diagnosa Keperawatan

No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Perfusi jaringan cerebral Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)

tidak efektif b.d O2 otak Gangguan perfusi jaringan dapat 1. Peningkatan tekanan darah sistemik
menurun tercapai secara optimal 1. Pantau TTV tiap jam dan catat yang diikuti dengan penurunan
hasilnya tekanan
Kriteria hasil : darah diastolik merupakan tanda
 Mampu mempertahankan tingkat peningkatan TIK. Napas tidak teratur
kesadaran menunjukkan adanya peningkatan TIK
1  Fungsi sensori dan motorik 2. Mampu mengetahui tingkat respon
membaik 2. Kaji respon motorik terhadap motorik pasien
perintah sederhana 3. Mencegah/menurunkan atelektasis
3. Pantau status neurologis secara 4. Menurunkan statis vena
teratur 5. Menurunkan resiko terjadinya
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif komplikasi
5. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
2 Hambatan mobilitas fisik Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :
b.d penurunan kekuatan Klien diminta menunjukkan tingkat
otot mobilitas, ditandai dengan indikator  Terapi aktivitas, ambulasi
berikut (sebutkan nilainya 1 - 5 :  Terapi aktivitas, mobilitas sendi.
ketergantungan (tidak berpartisipasi)  Perubahan posisi
membutuhkan bantuan orang lain atau
alat membutuhkan bantuan orang lain, Aktivitas Keperawatan :
mandiri dengan pertolongan alat bantu 1. Mengajarkan klien tentang dan pantau
atau mandiri penuh). 1. Ajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas klien
Kriteria Evaluasi : penggunaan alat lebih mudah.
2. Membantu klien dalam proses
1. Menunjukkan penggunaan alat bantu mobilitas. perpindahan akan membantu klien latihan
bantu secara benar dengan 2. Ajarkan dan bantu klien dalam dengan cara tersebut.
pengawasan. proses perpindahan. 3. Pemberian penguatan positif selama
2. Meminta bantuan untuk beraktivitas 3. Berikan penguatan positif selama aktivitas akan mem-bantu klien semangat
mobilisasi jika diperlukan. beraktivitas. dalam latihan.
3. Menyangga BAB 4. Mempercepat klien dalam mobilisasi dan
4. Menggunakan kursi roda secara mengkendorkan otot-otot
 efektif. 4. Dukung teknik latihan ROM 5. Mengetahui perkembngan mobilisasi klien
sesudah latihan ROM
5. Kolaborasi dengan tim medis
tentang mobilitas klien
4 Risiko kerusakan integritas kulit Tujuan (NOC) : 1) Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan mungkin
b.d factor risiko : lembap Tissue Integrity : Skin and Mucous menggunakan pakaian yang merasa tidak dapat beristirahat atau
Membranes longgar perlu untuk bergerak
Kriteria Hasil : 2) Hindari kerutan pada tempat 2. Menurunkan terjadinya risiko
 Integritas kulit yang baik bisa tidur infeksi pada bagian kulit
dipertahankan (sensasi, 3) Jaga kebersihan kulit agar 3. Cara pertama untuk mencegah
elastisitas, temperatur, tetap bersih dan kering terjadinya infeksi
hidrasi, pigmentasi) 4) Mobilisasi pasien (ubah 4. Mencegah terjadinya komplikasi
 Tidak ada luka/lesi pada kulit posisi pasien) setiap dua jam selanjutnya
 Menunjukkan pemahaman sekali 5. Mengetahui perkembangan
dalam proses perbaikan kulit 5) Monitor kulit akan adanya terhadap terjadinya infeksi kulit
dan mencegah terjadinya kemerahan 6. Menurunkan pemajanan terhadap
sedera berulang 6) Oleskan lotion atau kuman infeksi pada kulit
 Mampu melindungi kulit dan minyak/baby oil pada derah 7. Menurunkan risiko terjadinya
mempertahankan kelembaban yang tertekan infeksi
kulit dan perawatan alami 7) Kolaborasi pemberian
antibiotic sesuai indikasi

5 Gangguan komunikasi Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :

verbal b.d. kerusakan
neuromuscular, kerusakan
sentral bicara
1. Lakukan komunikasi dengan 1. Mencek komunikasi klien apakah
Komunikasi dapat berjalan dengan wajar, bahasa jelas, sederhana benar-benar tidak bisa melakukan
baik dan bila perlu diulang komunikasi
2. Dengarkan dengan tekun jika 2. Mengetahui bagaimana kemampuan
Kriteria hasil : pasien mulai berbicara komunikasi klien tsb
3. Mengetahui derajat /tingkatan
a. Klien dapat mengekspresikan 3. Berdiri di dalam lapang kemampuan berkomunikasi klien
perasaan pandang pasien pada saat 4. Menurunkan terjadinya komplikasi
bicara lanjutan
b. Memahami maksud dan 4. Latih otot bicara secara 5. Keluarga mengetahui & mampu
optimal mendemonstrasikan cara melatih
5. Libatkan keluarga dalam komunikasi verbalpd klien tanpa
 pembicaraan orang lain melatih komunikasi verbal bantuan perawat
pada pasien 6. Mengetahui perkembangan
c. Pembicaraan pasien dapat 6. Kolaborasi dengan ahli terapi komunikasi verbal klien
dipahami wicara

4 Penurunan curah Tujuan (NOC) : NIC : 1. biasanya terjadi takikardi

1. Evaluasi adanya nyeri dada (meskipun pada saat istirahat)
jantung b/d Cardiac Pump effectiveness 2. Catat adanya disritmia
untuk mengkompensasi
gangguan jantung
Circulation Status 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan kontraktilitas
irama jantung, penurunan cardiac putput ventrikel
4. Monitor status pernafasan 2. S1 dan S2 mungkin lemah
stroke volume, Vital Sign Status
yang menandakan gagal karena menurunnya kerja
pre loaddan kriteria hasi: jantung
pompa. Irama Gallop umum
5. Monitor balance cairan
afterload, (S3 dan S4) dihasilkan
a. Tanda Vital dalam 6. Monitor respon pasien
kontraktilitas rentangnormal (Tekanan terhadap efek sebagai aliran darah ke
darah, Nadi,respirasi) pengobatanantiaritmia serambi yang distensi.
jantung. 7. Atur periode latihan dan
b. Dapat mentoleransi Murmur dapat menunjukkan
aktivitas,tidak ada kelelahan istirahat untuk
inkompetensi/ stenosis katup
c. ada edema paru, perifer,dan menghindarikelelahan
8. Monitor toleransi aktivitas 3. penurunan curah jantung
tidak ada asites
d. Tidak ada penurunan pasien dapat menunjukkan
kesadaran 9. Monitor adanya dyspneu, menurunnya nadi radial,
e. AGD dalam batas normal fatigue, tekipneu dan popliteal, dorsalis, pedis dan
f. Tidak ada distensi vena leher ortopneu
posttibial. Nadi mungkin
g. Warna kulit norma 10. Anjurkan untuk menurunkan
stress cepat hilang atau tidak teratur
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan untuk dipalpasi dan pulsus
RR alternan
12. Monitor VS saat pasien 4. pucat menunjukkan
berbaring, duduk, atau berdiri
menurunnya perfusi perifer
13. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan sekunder terhadap tidak
14. Monitor TD, nadi, RR, adekuatnya curah jantung,
sebelum, selama, dan vasokontriksi dan anemia.
setelahaktivitas
Sianosis dapat terjadi sebagai
15. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung refraktori GJK. Area yang
16. Monitor frekuensi dan irama sakit sering berwarna biru
pernapasan atau belang karena
17. Monitor pola pernapasan peningkatan kongesti vena
abnormal
5. meningkatkn sediaan oksigen
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit untuk kebutuhan miokard
19. Monitor sianosis perifer untuk melawan efek
20. Monitor adanya cushing triad hipoksia/iskemia. Banyak
(tekanan nadi yangmelebar, obat dapat digunakan untuk
bradikardi, peningkatan
meningkatkan volume
sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari sekuncup, memperbaiki
perubahan vital sign kontraktilitas dan
22. Jelaskan pada pasien tujuan menurunkan kongesti
dari pemberian oksigen 6. karena adanya peningkatan
23. Sediakan informasi untuk
tekanan ventrikel kiri, pasien
mengurangi stress
24. Kelola pemberian obat anti tidak dapat mentoleransi
aritmia, inotropik, peningkatan volume cairan
nitrogliserindan vasodilator (preload). Pasien GJK juga
untuk mempertahankan mengeluarkan sedikit natrium
kontraktilitas jantung
yang menyebabkan retensi
25. Kelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah cairan dan meningkatkan
trombusperifer kerja miokard