LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

1. Definisi
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung
maupun tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik,
maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari
api, misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga
(Sjamsuidajat, 2004).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan
disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti
kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa
kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Kusumaningrum, 2008)

2. Etiologi
a. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka,
dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami
memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak):
Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang
dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya
antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi
atau peralatan masak.

c. Scalds (air panas)

 Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan
berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya
menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit
sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan
keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang
menandai permukaan cairan.
d. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas
yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila
terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran
napas distal di paru.
e. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas
dan oklusi jalan nafas akibat edema.
f. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan
luka bakar tambahan.
g. Zat kimia (asam atau basa)
h. Radiasi
i. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

3. Tanda dan Gejala

a. Derajat Luka Bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
1) Grade I
a) Jaringan yang rusak hanya epidermis.
b) Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
c) Tes jarum ada hiperalgesia.
d) Lama sembuh + 7 hari.
e) Hasil kulit menjadi normal.

2) Grade II
Grade II a
a) Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan
kelenjar keringat utuh.
b) Rasa nyeri warna merah pada lesi.
c) Adanya cairan pada bula.
d) Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
Grade II b
a) Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang
utuh.
b) Eritema, kadang ada sikatrik.
c) Waktu sembuh + 14 – 21 hari.

3) Grade III
a) Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
b) Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
c) Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
d) Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
 4) Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

b. Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan
kedalaman luka
1) Luka bakar derajat I
Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi
merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau
membengkak.Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum
terbentuk lepuhan.

2) Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya
tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih.
Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri
3) Luka bakar derajat III
Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa
berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar.
 Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa
menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang
terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut
dari akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf
pada kulit telah mengalami kerusakan.
c. Cedera inhalasi biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama pasca
luka bakar
1) Keracunan karbon monoksida
Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda
cheery hampir tidak pernah terlihat pada pasien luka
bakar. Manifestasi Susunan Syaraf Pusat dari sakit kepala sampai koma
hingga kematian.
2) Distress pernafasan
Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan dan
syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir.Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak,
ngiler dan ketidakmampuan menangani sekresi.
3) Cidera pulmonal
Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan
pneumonitis kimiawi.Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa
pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah
cedera. Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia.
Tanda-tanda cedera pulmonal adalah pernafasan cepat dan sulit,
krakles, stridor dan
4. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,
denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas
merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ
visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak
yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat
terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air
panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang
serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat
selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan
hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung
dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik
awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika
akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan,
natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan
dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan
terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan
melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi
denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan
curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam
tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka
bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen
vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat
pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan
saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga
terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24
jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar
respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya
hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan
 dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi
kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah
mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa
pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka
bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada
lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran
darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin
menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal
ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-
faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen
serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat
pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit
menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama
pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam
berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.

PATHWAY

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Reaksi Biologis Luka Bakar Reaksi Psikologis MK : Ansietas

Kerusakan Mukosa Kerusakan kulit MK : Kerusakan

integritas kulit
Oedema laring Penguapan
meningkat

Obstruksi
MK jalan
: Ketidakefektifan Peningkatan
Cairan
nafas
Jalan nafas Hipovolemia
pembuluh dan
darah
intravaskular
Gangguan
Gagal nafas hemokonsentrasi
kapiler
menurun MK : Gangguan
KekuranganPerfusi
volume jaringan
cairan
sirkulasi makro
5. Pemeriksaan Fisik
a) PENGKAJIAN PRIMER
Nervus cranial
1) Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa terganggu
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk
memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien
yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka
(Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan
bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi
selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala,
leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh
obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner,
2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara
lain :
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara
atau bernafas dengan bebas? Pada kasus luka bakar kaji jalan
pernafasan apakah terdapat cilia pada saluran pernafasan mengalami
kerusakan yang disebabkan oleh asap atau inhalasi.
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara
lain:
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian
atas dan potensial penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
 d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien
terbuka.
e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien
yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien
sesuai indikasi :
 Chin lift/jaw thrust
 Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
 Lakukan intubasi
2) Pengkajian Breathing (Pernafasan)
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan
nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada
pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus
dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension
pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi
buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien
antara lain :
a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-
tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest,
sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan
yanbg disebabkan karna trauma inhalasi.
 Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
b. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien
jika perlu.
 c. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih
lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
d. Penilaian kembali status mental pasien.
e. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
f. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan /
atau oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
g. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya
dan berikan terapi sesuai kebutuhan.
3) Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi
pasien, antara lain :
a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk
digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
4) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala
AVPU :
  A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang
tidak bisa dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk
merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyeri maupun stimulus verbal.
5) Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika
pasien diduga memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang
tinggi, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll
ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah
semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan
selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan
pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera
dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa
pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.

b) PENGKAJIAN SEKUNDER
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan
secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya
dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil.
1. Anamnesis
 Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien
yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat
pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang,
riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency
Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat pasien secara optimal
harus diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa,
budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu,
konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang
yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus
lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang
mungkin diderita, seperti terbakar dalam ruangan tertutup: cedera
inhalasi, keracunan CO.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat
dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit
yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan
obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode
menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama)
2. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila
luka bakar mencapai derajat cukup berat
3. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
4. Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh
kepala dan wajah untuk melihat derajad dari luka bakar baik yang
ditimbulkan oleh termal, radiasi, listrik maupun kimia.
2) Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan
kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa
mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan
mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan
skor GCS.
a) Mata
periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor
atau anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah pupil
mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata
(macies visus dan acies campus), apakah konjungtivanya anemis
atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis,
exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopia
b) Hidung
periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
penciuman, luka sekitar mukosa hidung akibat trauma inhalasi
c) Telinga
periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau
hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan
membrane timpani atau adanya hemotimpanum
d) Mulut dan faring
inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur, warna,
kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna,
kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan
daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati adanya tonsil
 meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon
nyeri
3) Vertebra servikalis dan leher
Pada saat memeriksa leher, periksa adanya luka, deformitas dan selalu
jaga jalan nafas
4) Toraks
a) Inspeksi
Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk
adanya karna inhalasi, penggunaan otot pernafasan tambahan dan
ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi
dan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)
b) Palpasi
seluruh dinding dada untuk melihat adanya nyeri tekan dan
kedalaman luka
c) Perkusi
untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
d) Auskultasi
suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan
bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)
5) Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya
pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur
vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri
perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada).
Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma
dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites,
luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, ecchymosis, bekas luka ,
dan stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk
mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk
mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri lepas yang jelas
atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra
abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal
lavage, ataupun USG (Ultra Sonography).
6) Pelvis (perineum/rectum/vagina)
 Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik
(pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita
akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada
indikasi pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari
fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010).
7) Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi,
jangan lupa untuk memriksa adanya luka bukar dengan kedalaman
derajad IV, pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut
nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan,. Sindroma
kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas
meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput
terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau
kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010).
8) Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll,
memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh).
Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD
118, 2010). Periksa`adanya perdarahan, luka bakar dan kedalaman
luka.
9) Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan
sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan
pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan
kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi penderita dengan
short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi
dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.
10) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas
dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar
menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
 BAG TUBUH 1 TH 2 TH DEWASA

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas (kanan dan

18% 18% 18 %
kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah (kanan dan

27% 31% 30%
kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah. Untuk leukosit, Leukositosis dapat terjadi sehubungan
dengan adanya infeksi atau inflamasi.
b. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

c. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan

cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
 menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

d. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka

bakar.
7. Penatalaksanaan
a. Keperawatan
Resusitasi A, B, C.
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya
harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
a) Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka
segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma
inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada
wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
b) Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan
dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada
trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya
pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae
c) Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga
menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok
hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada
pasien luka bakar
Rumus baxter atau formula parkland adalah rumus yang digunakan
menghitung cairan resusitasi pada pasien luka bakar. Luka bakar sendiri
adalah adanya kerusakan jaringan yang di akibatkan dari terapaparnya
dengan bahan panas. Bahan panas dapat berupa air panas, bahan kimia,
api, radiasi bahkan listrik.
Formula Baxter : 4 cc/24jam x BB x %LB
 Cara pemberian :
– 8 jam pertama 50% (sejak kejadian LB)
– 16 jam kedua 50%
Untuk anak-anak : 2 cc x BB x % LB = a cc
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
Kebutuhan total = a x b , memakai lar RL : Dextran = 17:3
b. Medis
Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar
pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal
akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa
nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung
distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang
membuka eskar sampai penjepitan bebas.
Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan
mati dengan jalan eksisi tangensial.

8. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Kehilanga Kekurang
- Haus n cairan an volume
DO: secara cairan
- enurunan turgor kulit/lidah aktif
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
 - Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan

2 DS: Obstruksi Ketidkefe

- Dispneu saluran ktifan
DO: nafas bersihan
- Penurunan suara nafas jalan nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafa

3 DO Kerusakan Gangguan
- Penurunan waktu reaksi sensori mobilitas
- Kesulitan merubah posisi persepsi fisik
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
4 Faktor-faktor risiko : Resiko
- Prosedur Infasif infeksi
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
 respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan, gangguan
peristaltik)

5 DS: Agen Nyeri akut

- Laporan secara verbal injury
DO: fisik
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
6 DO Luka Kerusakan
- Gangguan pada bagian tubuh bakar integritas
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) kulit
- Kerusakan pada jaringan

9. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi
saluran nafas
 c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi
sensori
d. Resiko infeksi
e. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
f. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan luka bakar

10. Nursing Care Planning

No Diagnosa NIC NOC
keperawatan
1 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
volume keperawatan diharapkan 1. Pertahankan catatan intake
keseimbangan cairan dan output yang akurat
cairan
terpenuhi 2. Monitor status hidrasi
berhubunga Kriteria hasil:
(kelembaban membran mukosa,
n dengan Indikator I E nadi adekuat, tekanan darah
R R
kehilangan ortostatik), jika diperlukan
1. Mempertahankan
cairan aktif urin output sesuai 3. Monitor hasil lab yang
dengan usia dan sesuai dengan retensi cairan
BB (bun, hmt, osmolalitas urin,
2. Tekanan darah, albumin, total protein)
nadi, suhu tubuh
dalam batas 4. Monitor vital sign setiap 15
normal menit - 1 jam
3. Tidak ada tanda 5. Kolaborasi pemberian
dehidrasi, elastis cairan iv
turgor kulit baik,
membran mukosa 6. Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada 7. Berikan cairan oral
rasa haus yang
8. Berikan penggantian
berlebihan
4. Orientasi
nasogastrik sesuai output (50
terhadap waktu -100cc/ jam)
dan tempat baik 9. Dorong keluarga untuk
5. Jumlah dan irama membantu pasien makan
pernafasan dalam
batas normal 10. Kolaborasi dengan dokter
6. Elektrolit, Hb, jika tanda cairan berlebihan
HMT, dalam muncul memburuk
batas normal 11. Atur kemungkinan tranfusi
7. Ph urine dalam
batas normal 12. Persiapan tranfusi
8. Intake oral dan 13. pasang kateter jika perlu
 intravena adekuat 14. Monitor intake dan output
urin setiap 8 jam
Ket:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan dokumentasikan

keperawatan selama......pasien hal-hal berikut:
tifan
menunjukkan keefektifan pola 2. Keefektifan pemberian
bersihan nafas dibuktikan dengan kriteria oksigen dan terapi lain
jalan nafas hasil : 3. Keefektifan obat resep
berhubunga 4. Kecenderungan pada gas
Indikator I E
darah arteri jika tersedia
n dengan R R
5. Frekuensi, kedalaman dan
obstruksi - Kemudahan upaya pernapasan
saluran bernapas 6. Factor yang berhubungan
- Kemudahan seperti nyeri, batuk tidak efektif,
nafas bernapas mucus kental, dan keletihan
- Pergerakan
7. Auskultasi bagian dada
sputum keluar
dari jalan napas anterior dan posterior untuk
- Pergerakan mengetahui penurunan atau
sumbatan keluar ketiadaan ventilasi dan adanya
dari jalan napas suara napas tambahan
Ket: 8. Tentukan kebutuhan
1. Keluhan Ekstrim pengisapan oral atau trakeal
2. Keluhan Berat 9. Pantau status oksigen pasien
3. Keluhan Sedang dan status hemodinamik dan
4. Keluhan Ringan irama jantung sebelum, selama
5. Tidak ada keluhan dan setelah pengisapan
10. Catat jenis dan jumlah
sekrat yang dikumpulkan
11. Kaji dan dokumentasikan
hal-hal berikut:
Keefektifan pemberian oksigen
dan terapi lain
Keefektifan obat resep
Kecenderungan pada gas darah
arteri jika tersedia
 Frekuensi, kedalaman dan upaya
pernapasan
Factor yang berhubungan seperti
nyeri, batuk tidak efektif, mucus
kental, dan keletihan
Auskultasi bagian dada anterior
dan posterior untuk mengetahui
penurunan atau ketiadaan
ventilasi dan adanya suara napas
tambahan
12. Tentukan kebutuhan
pengisapan oral atau trakeal
13. Pantau status oksigen pasien
dan status hemodinamik dan
irama jantung sebelum, selama
dan setelah pengisapan
14. Catat jenis dan jumlah
sekrat yang dikumpulkan
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation
mobilitas keperawatan selama…
diharapkan mobilitas fisik 1. Monitoring vital sign
fisik
dalam rentang normal sebelm/sesudah latihan dan lihat
berhubunga Kriteria Hasil: respon pasien saat latihan
n dengan Indikator I E 2. Konsultasikan dengan terapi
R R fisik tentang rencana ambulasi
kerusakan sesuai dengan kebutuhan
1. Pasien meningkat
sensori dalam aktivitas 3. Bantu pasien untuk
fisik menggunakan tongkat saat
persepsi
2. Mengerti tujuan berjalan dan cegah terhadap
dari peningkatan cedera
mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga
3. Memverbalisasik kesehatan lain tentang teknik
an perasaan ambulasi
dalam 5. Kaji kemampuan pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
kekuatan dan 6. Latih pasien dalam pemenuhan
kemampuan kebutuhan ADLs secara mandiri
berpindah sesuai kemampuan
4. Memperagakan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
penggunaan alat mobilisasi dan bantu penuhi
Bantu untuk kebutuhan ADLs ps.
 mobilisasi 8. Berikan alat Bantu jika pasien
(walker) memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
Ket: merubah posisi dan berikan
1. Keluhan Ekstrim bantuan jika diperlukan
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan
4 Resiko Setelah dilakukan tindakan Infectiom Control
infeksi keperawatan 1. Pertahankan teknik aseptif
selama…… pasien tidak 2. Batasi pengunjung bila perlu
mengalami infeksi dengan 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
kriteria hasil: sesudah tindakan keperawatan
Indikator I E 4. Gunakan baju, sarung tangan
R sebagai alat pelindung
R
5. Ganti letak IV perifer dan
1. Klien bebas dari dressing sesuai dengan petunjuk
tanda dan gejala umum
infeksi 6. Gunakan kateter intermiten
2. Menunjukkan untuk menurunkan infeksi
kemampuan kandung kencing
untuk mencegah 7. Tingkatkan intake nutrisi
timbulnya infeksi 8. Berikan terapi
3. Jumlah leukosit antibiotik:.................................
dalam batas 9. Monitor tanda dan gejala infeksi
normal sistemik dan lokal
4. Menunjukkan 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
perilaku hidup 11. Inspeksi kulit dan membran
sehat mukosa terhadap kemerahan,
5. Status imun, panas, drainase
gastrointestinal, 12. Monitor adanya luka
genitourinaria 13. Dorong masukan cairan
dalam batas 14. Dorong istirahat
normal 15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
Ket:
neutropenia setiap 4 jam
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
 3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan

5 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management

berhubunga keperawatan selama…. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Pasien tidak mengalami
n dengan komprehensif termasuk lokasi,
nyeri, dengan:
agen injury Kriteria Hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan 25apill presipitasi
fisik Indikator I E
2. Observasi reaksi nonverbal dari
R
R ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk
1. Mampu mencari dan menemukan
mengontrol nyeri dukungan
(tahu penyebab 4. Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri, mampu mempengaruhi nyeri seperti suhu
menggunakan ruangan, pencahayaan dan
tehnik kebisingan
nonfarmakologi 5. Kurangi 25apill presipitasi nyeri
untuk 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
mengurangi menentukan intervensi
nyeri, mencari 7. Ajarkan tentang teknik non
bantuan) farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
2. Melaporkan hangat/ dingin
bahwa nyeri 8. Berikan analgetik untuk
berkurang dengan mengurangi nyeri: ………
menggunakan 9. Tingkatkan istirahat
manajemen nyeri 10. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
3. Mampu lama nyeri akan berkurang dan
mengenali nyeri antisipasi ketidaknyamanan dari
(skala, intensitas, prosedur
frekuensi dan 11. Monitor vital sign sebelum dan
tanda nyeri) sesudah pemberian 25apilla25u
pertama kali
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

5. Tanda vital
dalam rentang
 alami
6. Menunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan
luka
Ket:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan
7 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
berhubunga keperawatan selama pasien
kecemasan teratasi dgn
n.
kriteria hasil :
Indikator I E
R R 3. Jelaskan semua prosedur dan
1. Pasien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
2. Vital sign dalam
batas normal
3. Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
Ket:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
14. Cegah kontaminasi feses dan
urin
15. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5. Berikan informasi 27apilla
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Libatkan keluarga untuk
mendampingi pasien
7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12. Kelola pemberian obat anti
cemas:…....
 5. Tidak ada keluhan

DAFTAR PUSTAKA

Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,

editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta:
EGC

Crowin,E.J.2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. 2007. Schwartz‟s principal
surgery. 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media

Aeuscullapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC

Sjamsuhidajat, R & Wim, de Jong (ed). 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:
EGC.

LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

DI RUANG IGD RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
BANJARMASIN
Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners
Stase Kegawat Daruratan
 OLEH :
TITAH PALUPI
NIM. 17.31.1010

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2017/2018

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR
DI RUANG IGD RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
BANJARMASIN
 OLEH :
TITAH PALUPI
NIM. 17.31.1010

Banjarmasin, September 2018

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )