Tanggal :
TGL MRS :
I. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin :
Riwayat :
II. OBJEKTIF
STATUS PRESENT
Sakit ringan / sedang / berat
Gizi kurang / cukup / baik
BB : ……….kg TB : ………cm
Komposmentis / apatis/ delirium/somnolen/sopor/ koma
GCS : E : ………. M : ……….. V : ……...
TANDA VITAL
Tekanan Darah : ……………… mmHg
Suhu : ……………… 0C
Gerakan : ………
Konjungtiva : Anemis + / -
Sklera : Ikterus + /-
Kornea : ………
Pupil : ………
Telinga : Tophi + / -
Pendengaran : ……………...
Mulut :
JVP : …………………….
Tumor : …………………….
Thoraks
Perkusi :
Batas paru – hepar : ……….………….
PosisiJantung : …………………..
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : …………………..
Abdomen:
Inspeksi :
Palpasi : Hati : …………………..
Limpa : …………………..
Ginjal : …………………..
Lain-lain : ………………….
Perkusi : …………………..
Auskultasi : ………………..…
Punggung :
Palpasi : ………………….
Nyeriketok : ………………….
Auskultasi : ………………….
Gerakan : ………………….
Lain-lain : ………………….
Ekstremitas : ……………………….
IV. PLANNING
Diagnostik :
Terapi :
V. FOLLOW UP PASIEN