RSUD SAYANG RAKYAT

REFLEKSI KASUS
BAGIAN THT-KL
Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 15 tahun
Alamat : Jl. Perumahan Bumi Berua Indah
Agama : Islam
Suku : Makassar / Indonesia
Rekam medis : 076496
Tanggal pemeriksaan : 6 Agustus 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Rasa tidak enak saat menelan

Pasien datang ke Poli THT-KL dengan keluhan rasa mengganjal saat menelan yang
dimulai sejak ± 1 tahun terakhir, pasien juga merasakan rasa kering di tenggorok dan
pasien sering merasa ada lendir di tenggorokkannya. Pasien sering demam, batuk
berlendir, dan nyeri saat menelan, namun saat ini pasien hanya merasakan rasa
mengganjal saat menelan. Sebelumnya pasien memliki riw. peradangan pada
tenggorokkannya. Pasien pernah berobat sebelumnya, tetapi masih merasakan nyeri
saat menelan. Riwayat pasien senang jajan makanan di kantin sekolah dan minum
minuman dingin dan berminyak. Keluhan lain seperti telinga berdenging (-), cairan
telinga (-), gatal (-), benjolan ditelinga (-), pendengaran menurun (-), bersin-bersin (-),
sekret hidung (-), hidung berdarah (-), suara serak (-), benjolan leher (-), pusing (-
),penurunan kesadaran (-), penurunan BB(-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tonsilitis akut

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga :

Tidak ada

Riwayat pengobatan :

Cefadroxyl, Ambroxol, Paracetamol, Metilprednisolon

 Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi cukup / Sakit Ringan
PEMERIKSAAN
Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
FISIK
Kualitatif : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 18 x/menit, reguler

Suhu : 36,8 0C
 Kepala : Normosefali
STATUS Mata : Konjunctiva anemis -/-
GENERALIS Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
 PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri
Bentuk Telinga Luar Normal Normal
STATUS Daun Telinga Normotia Normotia
LOKALIS
Nyeri Tarik Tidak ada Tidak Ada
Retroaurikuler Normal Normal
Lapang/ sempit Lapang Lapang
Warna epidermis Tidak hiperemis Tidak Hiperemis
Meatus Acusticus Serumen (+), warna Serumen(+), warna coklat, bau (-
Eksterna coklat, bau (-) edem (-) ), edem(-),furunkel (-), otore (-)
,furunkel (-), otore (-)
Membran Timpani Intak Intak
RC = +/+ RC = +/+
 PEMERIKSAAN KANAN KIRI

PEMERIKSAAN Bentuk hidung luar Normal Normal

HIDUNG Deformitas (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Krepitasi (-) (-)
Sinus Paranasal normal normal
Nyeri tekan (-) (-)
 Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri
Cavum nasi Lapang Lapang
Mukosa Tenang Tenang
RHINOSKOPI
Konka Inferior Eutrofi , tidak Eutrofi , tidak
ANTERIOR hiperemis hiperemis
Konka Media Eutrofi, tidak Eutrofi, tidak
hiperemis hiperemis
Konka Superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus Nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sekret (-) (-)
Septum Tidak deviasi
Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan
Transiluminasi
Tidak dilakukan
 Palatum mole dan
Kanan Kiri
Arkus faring
Uvula Simetris
Warna Hiperemis Hiperemis

PEMERIKSAAN Edema (+) (+)

TENGGOROK
Permukaan faring Licin Licin
Warna Hiperemis Hiperemis
Tonsil T2, Hiperemis ,
T2, Hiperemis
permukaan tidak rata,
, permukaan tidak rata,
Krypte melebar,
krypte melebar, detritus (-)
detritus (-)
 Assement

Tonsilofaringitis Kronik Eksaserbasi Akut

TATALAKSANA Edukasi Penatalaksanaan :

• Tidak mengkonsumsi makanan - Cefadroxyl syr 2x500 mg

berminyak atau yang dapat - Metilprednisolon 2 x 4 mg

mengiritasi tenggorokan - Ambroxol 3x1

• Istirahat yang cukup - Rencana Tonsilektomi

• Konsumsi makanan yang bergizi,

perbanyak sayur dan buah