PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR 049 INP LENA
Alamat : Jl. Poros Tutar Kel.Batupanga Kec.Luyo

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. ST. HASNAH. SP,d. M.Si

NIP. : 196312311985112051

Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA, IV/a

Jabatan : KEPALA SEKOLAH SDN 049 INP LENA

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : THAHIRYAH

NIP. : 197201222014122002

Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR MUDA, II/a

Jabatan : GURU KELAS

Unit Kerja : SDN 049 INP LENA

Benar Pegawai Negeri Sipil tersebut tidak meninggalkan tugas jabatannya sehari-hari

Demikian surat pernyataan ini di berikan untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Luyo, 15 APRIL 2017

KEPALA SDN 049 INP LENA

HJ. ST. HASNAH,SP.d M.Si

Pangkat : Pembina, IV/a
NIP. : 196312311985112051
 Luyo, 14 April 2017

Kepada

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Yth. Bupati Polewali Mandar

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : THAHIRYAH
NIP. : 197201222014122002
Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA, II/a
Jabatan : GURU KELAS
Unit kerja : SDN 049 INP LENA

Bahwa dalam rangka mengembangkan dan meningkatkan sumber daya

manusia aparatur Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kabupaten Polewali Mandar, denga ini mengajukan permohonan kepada
bapak agar kiranya di beri izin melanjutkan Pendidikan dengan status Ijin Belajar
Program Study PGSD Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) Universitas
Terbuka.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Ijin Belajar;

2. Foto copy SK CPNS yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
3. Foto copy SK PNS yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
4. Foto copy SK pangkat terakhir yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto copy DP.3 kurung waktu 2 (dua) tahun terakhir;
6. Foto copy ijzah terakhir dan transkip nilai yang telah dilegalisir;
7. Surat pernyataan dari pimpinan;
Kerja tentang tidak dalam pengenaan hukum disiplin dan sanksi disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
8. Surat pernyataan pimpinan Unit Kerja tentang Kompetensi dan Prestasi Kerja
PNS;
9. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja;
10. Surat pengantar yang di tandatangani Pimpinan Unit Kerja.
11. Surat pernyataan tidak meninggalkan tugas.

Demikian permohonan ini saya buat, atas bantuan bapak saya ucapkan
Terimah kasih.

Yang Bermohon,

( THAHIRYAH )
NIP. 197201222014122002