Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 dengan data-
data sebagai berikut :
I. Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa :
b. Alamat
- Jalan :
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kotamadya :
- Kode pos :
- Telp / Fax :
II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat
- Jalan :
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kotamadya :
- Kode pos :
- Telp / Fax :
c. Bidang usaha :
d. No./Tgl. Akte Pendirian :
d. NPWP :
e. SITU/SIUP :
(Pihak Perusahaan)