PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bambang Supriyanto

NIP : 19560826198403 1 002
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedic Poli Umum, Rawat
Inap dan IGD yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Iriyani, Amk
2. Jajang Heriyanto, Amk
3. Tepy Sulistyaningsih, Amk
4. Teguh Tri Santoso, Amk
5. Noman Kumoro,Amk
6. Sukini,Amk
7. Darmiati, Amk

Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR

TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto I Dokter UPTD Puskesmas Selomerto I

Dr sumanto
Dr Bambang Supriyanto
NIP: 19640909200121001
NIP: 19560826 198403 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ina Goran Maria

NIP :19650313199003 2 002
Jabatan :Dokter Gigi fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedic Poli Gigi yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Siti Mariyah
Untuk melakukan: PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DIAGNOSA
TINDAKAN PENCABUTAN GIGI SUSU DAN TETAP
PENAMBALAN GIGI
SCALLING DG ULTRASONIC SCALLER
PENULISAN RESEP
PENGISIAN REKAM MEDIC
Selama dokter gigi tidak berada di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto I Dokter UPTD Puskesmas Selomerto I

Dr sumanto
Drg. Ina Goran Maria
NIP: 19640909200121001
Nip: 19650313199003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bambang Supriyanto

NIP : 19560826198403 1 002
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan Di Poli KIA/KB,

MTBS,PKD, POSYANDU yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Siti Aminah 11. Yuni sasviranti
2. Titi kuntarti 12. Santi Nur Hidayati
3. Sri Edi 13. Eni susuanti
4. Mustikah 14. Ari sulistyaningsih
5. Erna W Susanti 15. Sri Hartini
6. Eni kuslimah 16. Tusrini
7. Santi Misrachatiningsih 17. Hestri Suryaningsih
8. Sri Haryani 18. Ratna Dewi P
9. Sri rejeki 19. Mila Sulistyaningrum
10. Dwi mulia hartanti 20. Puput Handayani

Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR

TERAPI DASAR ,
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Wonosobo, 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto I Dokter UPTD Puskesmas Selomerto I

Dr sumanto
Dr Bambang Supriyanto
NIP: 19640909200121001
NIP: 19560826 198403 1 002