BAB II

RIWAYAT SEPUTAR PENYAKIT

2.1 Pengertian Penyakit

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari

sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid (Cozzier,1996)

Kanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu:
papiler, folikuler, anaplastik dan meduller. Kanker tiroid jarang menyebabkan
pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil
(nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya
kanker tiroid bisa disembuhkan.

Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan

membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan
cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

a. Klasifikasi Karsinoma Tiroid

Menurut Barbara (1996) dijelaskan bahwa klasifikasi karsinom thyroid yaitu :

1) Karsinoma papiler

karsinoma ini berasal dari sel-sel tiroid dan merupakan jenis paling umum dari
karsinoma tiroid. Lebih sering terdapat pada anak dan dewasa muda dan lebih
banyak pada wanita. Terkena radiasi semasa kanak ikut menjadi sebab keganasan
ini. Pertama kali muncul berupa benjolan teraba pada kelenjar tiroid atau sebagai
pembesaran kelenjar limfe didaerah leher. Metastasis dapat terjadi melalui limfe ke
daerah lain pada tiroid atau, pada beberapa kasus, ke paru
2) Karsinoma folikuler

karsinoma ini berasal dari sel-sel folikel dan merupakan 20-25% dari
karsinoma tiroid. Karsinoma folikuler terutama menyerang pada usia di atas
40tahun. Karsinoma folikuler juga menyerang wanita 2 sampai 3 kali lebih sering
daripada pria. Pemaparan terhadap sinar X semasa kanak-kanak meningkatkan
resiko jenis keganasan ini. Jenis ini lebih infasif daripada jenis papiler

3) Karsinoma anaplastic

karsinoma ini sangat ganas dan merupakan 10% dari kanker tiroid. Sedikit lebih
sering pada wanita daripada pria. Metastasis terjadi secara cepat, mula-mula
disekitarnya dan kemudian keseluruh bagian tubuh. Pada mulanya orang yang
hanya mengeluh tentang adanya tumor didaerah tiroid. Dengan menyusupnya
kanker ini disekitar, timbul suara serak, stridor, dan sukar menelan. Harapan hidup
setelah ditegakkan diagnosis, biasanya hanya beberapa bulan.

4) Karsinoma parafolikular

karsinoma parafolikular atau meduller adalah unik diantara kanker tiroid.

Karsinoma ini umumnya lebih banyak pada wanita daripada pria dan paling sering
di atas 50 tahun. Karsinoma ini dengan cepat bermetastasis, sering ketempat jauh
seperti paru, tulang, dan hati. Ciri khasnya adalah kemampuannya mensekresi
kalsitonin karena asalnya. Karsinoma ini sering dikatakan herediter

2.2 Patofisiologi

Karsinoma tiroid biasanya menangkap iodium radio aktif dibandingkan dengan

kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu, bila
dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah dengan
pengambilan yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain yang dapat
digunakan untuk diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi tiroid. Teknik ini
memungkinkan membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik.
Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan kista
jinak. Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu
nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan berhubungan
dengan limfadenopati satelit.
Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat
dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik dengan
kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan tinggi, dan
suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat
jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya : papilaris, folikularis,
medularis, dan anaplastik.
Karsinoma papiler kelenjar tiroid biasanya berbentuk nodul keras, tunggal,
“dingin” pada scan isotop, dan “padat” pada ultrasonografi tiroid, yang sangat
berbeda dengan bagian-bagian kelenjar lainnya. Pada goiter multinodular, kanker
berupa “nodul dominan” lebih besar, lebih keras dan jelas dari bagian
sekelilingnya. Kira-kira 10% karsinoma papiler, terutama pada anak-anak, disertai
pembesaran kelenjar getah bening leher, tapi pemeriksaan teliti biasanya akan
mengungkapkan nodul “dingin” pada tiroid. Jarang, akan perdarahan, nekrosis dan
pembentukan kista pada nodul ganas tetapi pada ultrasonografi tiroid, akan terdapat
echo interna yang berbatas jelas yang berguna untuk lesi ganas semi kistik dari
“kista murni” yang tidak ganas. Akhirnya, karsinoma papiler dapat ditemukan
tanpa sengaja sebagai suatu fakus kanker mikroskopik di tengah-tengah kelenjar
yang diangkat untuk alasan-alasan lain seperti misalnya : penyakit graves atau
goiter multinodular.
Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid teratur pada
“vascular stalk”, dengan penonjolan papil ke dalam ruang mikroskopis seperti
kista. Inti sel besar dan pucat sering mengandung badan inklusi intra nukleus yang
jelas san seperti kaca. Kira-kira 40% karsinoma papiler membentuk bulatan
klasifikasi yang berlapis, sering pada ujung dari tonjolan papil disebut “psammoma
body”, ini biasanya diagnostik untuk karsinoma papiler. Kanker ini biasanya
meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua, mereka bisa jadi lebih agresif dan
menginvasi secara lokal kedalam otot dan trakea. Pada stadium lebih lanjut, mereka
dapat menyebar ke paru. Kematian biasanya disebabkan penyakit lokal, dengan
invasi kedalam pada leher, lebih jarang kematian bisa disebabka metastasis paru
yang luas. Pada beberapa penderita tua, suatu karsinoma papiler yang tumbuh
lambat akan mulai tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik.
Perubahan anaplastik lanjut ini adalah penyebab kematian lain dari karsinoma
papiler, banyak karsinoma papiler yang mensekresi tiroglobulin, yang dapat
digunakan sebagai tanda rekurensi atau metastasis kanker.
Karsinoma folikular ditandai oleh tetap adanya folikel-folikel kecil walaupun
pembentukan koloid buruk. Memang karsinoma folikular bisa tidak dapat
dibedakan dari adenoma folikular kecuali dengan invasi kapsul atau invasi
vaskular. Tumor ini sedikit lebih agresif daripada karsinoma papilar dan menyebar
baik dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah
disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Secara mikroskopis, sel-sel ini
berbentuk kuboid dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang sering kali
mengandung koloid. Tumor-tumor ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk
mengkonsentrasi iodium radioaktif untuk membentuk tiroglubulin dan jarang,
untuk mensintesis T3 dan T4. Jadi, kanker tiroid yang berfungsi yang jarang ini
hampir selalu merupakan karsinoma folikular. Karakteristik ini membuat tumor-
tumor ini lebih ada kemungkinan untuk memberi hasil baik terhadap pengobatan
iodin radioaktif . Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena
perluasan lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan
keterlibatan yang luas dari tulang, paru, dan visera.
Suatu varian karsinoma folikular adalah karsinoma “sel Hurthle” yang ditandai
dengan sel-sel sendiri-sendiri yang besar dengan sitoplasma yang berwarna merah
muda berisi mitokondria. Mereka bersikap lebih seperti karsinoma papilar kecuali
mereka jarang ada ambilan radioiodin. Karsinoma campuran papilar dan folikular
lebih seperti karsinoma papilar. Sekresi tiroglobulin yang dihasilkan oleh
karsinoma folikular dapat digunakan untuk mengikuti perjalanan penyakit.
 Karsinoma medular adalah penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang berasal
dari badan brankial utama dan mampu mensekresi kalsitonin, histaminase,
prostaglandin, serotonir, dan peptida-peptida lain. Secara mikoroskopis, tumor
terdiri dari lapisan-lapisan sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai
dengan merah. Amiloid terdiri dari rantai kalsitonin yang tersusun dalam pola fibril
atau berlawanan dengan bentuk-bentuk lain amiloid, yang bisa mempunyai rantai
ringan imunoglobulin atau protein-protein lain yang dideposit dengan suatu pola
fibri.
Karsinoma medular lebih agresif dari pada karsinoma papilar atau folikular
tetapi tidak seagresif kanker tiroid undifferentiated. Ini meluas secara lokal ke
kelenjar getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea. Bisa invasi limfatik
dan pembuluh darah dan metastasisi ke paru-paru dan visera.kalsitonin dan antigen
karsinoembrionik (CEA = Carsinoembryonic antigen) yang disekresi oleh tumor
adalah tanda klinis yang membantu diagnosisdan follow-up. Kira-kira sepertiga
karsinoma medular adalah familial, melibatkan kelenjar multipel (Multiple
Endocrin neoplasia tipe II = MEN II, sindroma sipple). MEN II ditandai dengan
dengan karsinoma medular, feokromositoma, dan neuroma multipel pada lidah,
bibir, dan usus. Kira-kira sepertiga dalah kasus keganasan semata. Jika karsinoma
medular di diagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus atau saat pembedahan,
maka penting kiranya pasien diperiksa untuk kelainan endokrin lain yang di jumpai
pada MEN II dan anggota diperiksa untuk adanya karsinoma medular dan juga
MEN II. Pengukuran kalsitonin serum setelah stimulasi pentagastrin atau infus
kalsium dapat digunakan untuk skrining karsinoma medular. Pentagastrin diberikan
per intravena dalam bentuk bolus 0,5µg/kg, dan contoh darah vena diambil pada
menit 1, 3, 5, dan 10. Peningkatan abnormal kalsitonin serum pada menit ke 3 atau
5 adalah indikatif adanya keganasan. Gen untuk MEN Iia telah dilokalisasi pada
kromosom 10, dan sekarang memungkinkan menggunakan pemeriksaan DNA
polimorfik dan polimorfisme panjang fragmen terbatas untuk identifikasi karier gen
sindroma ini. Jadi anggota keluarga yang membawa gen ini dapat diidentifikasi dan
diperiksa sebagai orang berisiko tinggi untuk timbulnya sindroma ini.
 Karsinoma anaplastik, tumor kelenjar tiroid undifferentiated termasuk
karsinoma sel kecil, sel raksasa, dan sel kumparan. Biasanya terjadi pada pasien-
pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba dalam waktu
beberapa minggu atau bulan mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala
penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal
yang biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap
pengobatan.

2.3 Epidemiologi

Kanker tiroid adalah keganasan yang terjadi pada kelenjar tiroid dan termasuk
urutan kesembilan dari angka kejadian kanker di Indonesia, tetapi diantara kelenjar
endokrin, karker tiroid termasuk jenis keganasan paling sering ditemukan. Kelenjar
tiroid merupakan organ tubuh yang relatif jarang mengalami keganasan, dengan
angka kejadiannya meliputi 95% dari keseluruhan kanker endokrin. Kanker tiroid
secara umum termasuk kelompok keganasan dengan prognosis relatif baik
(Pasaribu, 2009).
Tahun 2016, American Cancer Society memperkirakan 62.450 kasus baru
kanker tiroid ditemukan di Amerika Serikat, dengan perbandingan antara
perempuan dan laki-laki 3:1. Sekitar 1,7% dari seluruh kanker pada perempuan
adalah kanker tiroid, dibandingkan hanya 0,5% kanker pada laki-laki. Laporan
tentang angka kejadian kanker tiroid bervariasi antara 0,5 sampai 10 setiap 100.000
penduduk, serta merupakan 1% dari seluruh kejadian kanker dan 0,5% dari
penyebab kematian oleh karena kanker. Tumor tiroid relatif sering muncul pada
usia 20-50 tahun. Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid
mempunyai risiko keganasan lebih tinggi dibandingkan kelompok dewasa.
Kelompok usia 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi,
juga mempunyai agresivitas penyakit lebih berat, terlihat seringnya kejadian kanker
tiroid tipe anaplastik pada kelompok usia ini. Diagnosis dini dan terapi agresif
segera dianjurkan untuk kanker tiroid terutama tipe anaplastik (Haugen et al., 2015)
 Angka kejadian kanker tiroid meningkat stabil sejak pertengahan tahun 1990an
dan diperkirakan angka kejadian 44.670 pada tahun 2010. Rata-rata angka
kematiannya relatif stabil pada wanita namun sejak tahun 1983 pada laki-laki relatif
meningkat yaitu 1% pertahun dan diperkirakan 1.690 kematian pada tahun 2010
(Thomas et al., 2012)
Tumor tiroid paling sering muncul pada usia 20-50 tahun. Anak usia dibawah
20 tahun dengan nodul tiroid mempunyai risiko keganasan lebih tinggi dibanding
kelompok dewasa. Kelompok usia 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi
keganasan lebih tinggi, juga mempunyai agresivitas penyakit lebih berat, terbukti
dengan tingginya angka kejadian kanker tiroid tipe anaplastik pada kelompok usia
ini (Figge et al., 2006).
Ditinjau dari aspek histopatologi, kanker tiroid jenis papiler, folikuler, meduler
dan anaplastik diperkirakan menduduki 90% dari seluruh keganasan tiroid,
kemudian disusul dengan limfoma, squamous cell carcinoma, sarkoma, melanoma
dan metastasis. Kanker tiroid tipe papiler (Papillary Thyroid Cancer/PTC) dengan
berbagai variannya (konvensional, follicular, tall cell, solid, diffuse sclerosing dan
columnar) diperkirakan 80%, tipe folikuler (Folicular Thyroid Cancer/FTC)
dengan variantnya (Hürthle) diperkirakan 10%, tipe poorly differentiated
medullary (Medullary Thyroid Cancer/MTC) beserta variannya (insular) sekitar
5% dan tipe anaplastik (ATC) 1%-5% (Thomas et al., 2012; Simoes et al.,2011)

2.4 Manifestasi klinik

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut:

 Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak
cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu), tanpa
nyeri.
 Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan
menelan yang menunjukkan adanya desakan esophagus, atau perasaan
sesak yang menunjukkan adanya desakan/infiltrasi ke trakea.
  Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis)
 Penonjolan/kelainan pada tulang tempurung kepala (metastasis di
tengkorak)
 Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di
paru-paru bagi jenis folikuler)
Manifestasi klinik awal dari karsinoma tiroid adalah berbentuk menyendiri dan
suatu nodul dikelenjar tiroid yang tidak menimbulkan rasa sakit. Tanda dan gejala
tambahan tergantung pada ada tidaknya metastase serta lokasi metastase
(penyebaran sel kanker) itu sendiri
1. Karsinoma Papilar
Merupakan tipe kanker tiroid yang sering ditemukan, banyak pada wanita atau
kelompok usia diatas 40 tahun. Karsinoma Papilar merupakan tumor yang
perkembangannya lambat dan dapat muncul bertahun-tahun sebelum menyebar ke
daerah nodes limpa. Ketika tumor terlokalisir di kelenjar tiroid, prognosisnya baik
apabila dilakukan tindakan Tiroidektomi parsial atau total.
2. Karsinoma Folikular
Terdapat kira-kira 25 % dari seluruh karsinoma tiroid yang ada, terutama
mengenai kelompok usia diatas 50 tahun. Menyerang pembuluh darah yang
kemudian menyebar ke tulang dan jaringan paru. Jarang menyebar ke daerah
nodes limpa tapi dapat melekat/menempel di trakea, otot leher, pembuluh darah
besar dan kulit, yang kemudian menyebabkan dispnea serta disfagia. Bila tumor
mengenai “The Recurrent Laringeal Nerves”, suara klien menjadi
serak. Prognosisnya baik bila metastasenya masih sedikit pada saat diagnosa
ditetapkan.
3. Karsinoma Medular
Timbul di jaringan tiroid parafolikular. Banyaknya 5 – 10 % dari seluruh
karsinoma tiroid dan umumnya mengenai orang yang berusia diatas 50
tahun. Penyebarannya melewati nodes limpa dan menyerang struktur di
sekelilingnya. Tumor ini sering terjadi dan merupakan bagian dari Multiple
Endocrine Neoplasia (MEN) Tipe II yang juga bagian dari penyakit endokrin,
 dimana terdapat sekresi yang berlebihan dari kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan
serotonin
4. Karsinoma Anaplastik

Merupakan tumor yang berkembang dengan cepat dan luar biasa

agresif. Kanker jenis ini secara langsung menyerang struktur yang berdekatan,
yang menimbulkan gejala seperti:
 Stridor (suara serak/parau, suara nafas terdengar nyaring)
 Suara serak
 Disfagia
Prognosisnya jelek dan hampir sebagian besar klien meninggal kira-kira 1 tahun
setelah diagnosa ditetapkan. Klien dengan diagnosa karsinoma anaplastik dapat
diobati dengan pembedahan paliatif, radiasi dan kemoterapi

2.5 Penatalaksanaan

2.5.1 Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Laboratorium

Berdasarkan American Thyroid Assosiasion (ATA) tahun 2015

direkomendasikan beberapa pemeriksaan penunjang sebagai pemeriksaan awal

nodul tiroid, serum tirotropin (TSH) harus diukur selama evaluasi awal pasien

dengan nodul tiroid. Jika TSH serum di bawah normal, thyroid scan harus

dilakukan. Jika TSH serum normal atau meningkat, thyroid scan radionuklida

tidak harus dilakukan sebagai evaluasi awal (Strong recommendation, Moderate-

quality evidence) (Haugen et al., 2016).

Pemeriksaan laboratorium seperti pengunaan tumor marker spesifik tiroid,

yaitu tiroglobulin, biasanya tidak terlalu informatif pada kasus preoperatif dugaan
 keganasan tiroid karena kadar tiroglobulin relatif tinggi (Strong recommendation,

Moderate-quality evidence) hingga 500 ng/ml, dapat ditemukan pada cold nodule

(misalnya: follicular adenoma atau oncocytic adenoma). Peningkatan serum

tiroglobulin >500 ng/ml ditemukan pada 72% pasien dengan kanker tiroid tipe

folikuler dan 56% pada pasien dengan kanker tiroid tipe onkositik. Pada pasien

dengan metastasis dan tumor primer belum diketahui, maka kadar tiroglobulin

tinggi mengindikasikan keganasan tiroid walaupun tidak didapatkan gambaran

abnormalitas yang besar pada pencitraan tiroid. Tiroglobulin berpotensi menjadi

tumor marker paling efektif jika digunakan setelah operasi pengangkatan tiroid

dan terapi radioiodine. Pengukuran serum calcitonin rutin disarankan untuk

screening kanker tiroid medular pada pasien dengan nodul tiroid. Pada pasien

dengan penemuan mencurigakan (misalnya nodul dengan kalsifikasi,

pembesaran kelenjar getah bening), pengukuran serum calcitonin dapat

dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang bersama dengan FNAB (Reiners,

2005; Mitchell et al., 2006; Haugen et al., 2016).

2. Pemeriksaan USG (Ultrasonography).

Tiroid sonografi dengan survei kelenjar getah bening leher harus dilakukan

pada semua pasien dengan nodul tiroid yang terlihat ataupun dengan suatu

kecurigaan. (Strong recommendation, High-quality evidence) (Haugen et al.,

2016). Pemeriksaan radiologi pada kanker tiroid seperti USG (Gray Scale) sering

digunakan dalam pemeriksaan tiroid, selain murah USG juga mudah digunakan

dan tidak memiliki efek radiasi. USG dapat menentukan volume tiroid, ukuran
nodul, struktur (difus, uni atau multinodular), echogenitas (iso-, hiper-, hipo-

echogenik) dan juga dapat mengevaluasi struktur leher di sekitar tiroid. USG yang

disarankan adalah USG dengan frekuensi tranduser tinggi (7,5-10 MHz) karena

dapat mendeteksi lesi tiroid kecil (2-3 mm). Tanda keganasan tiroid sering

ditemukan (90% kasus) dengan lesi solid yang hypoechoic. Jarang sekali

ditemukan keganasan tiroid dengan lesi isoechoic atau hiperechoic (Biersack, et

al., 2005). Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui apakah adanya

halo sign (pada tepi nodul), degenerasi kistik atau kalsifikasi dapat digunakan

untuk membedakan antara nodul tiroid jinak atau ganas. Hasilnya, indikator yang

dapat digunakan untuk membedakan nodul tiroid jinak atau ganas adalah adanya

invasi pada struktur sekitar tiroid dan adanya metastasis pada kelenjar getah

bening leher. Kedepannya, penggunaan USG 3-dimensi diharapkan dapat lebih

membantu dalam penegakan nodul tiroid secara akurat (Biersack et al., 2005;

Nostrad, 2006).

Lebih dari 10 tahun, USG Colour Doppler sudah digunakan dalam

membantu penegakan diagnosis nodul tiroid. Walaupun demikian belum ada

penelitian lebih lanjut apakah ada tanda spesifik pada keganasan

tiroidVaskularisasi intra nodular meningkat 67% pada kasus keganasan dan

meningkat 50% pada kasus tumor jinak tiroid. Tetapi setidaknya 60%-70% tiroid

cold nodule dapat diklasifikasikan sebagai nodul koloid jinak berdasarkan USG

konvensional dan FNAB dengan bantuan USG. (Biersack et al., 2005)

4. Pemeriksaan Radioiodine Scan

Radioiodine scan dapat digunakan untuk membantu menentukan apakah

seseorang dengan benjolan di leher kemungkinan kanker tiroid. Scan ini juga

sering digunakan pada orang yang telah didiagnosis dengan kanker tiroid

berdifferensiasi baik (papiler, folikuler, atau sel Hürthle) untuk membantu apakah

tumor telah menyebar. Karena sel kanker tiroid tipe meduler tidak menyerap

yodium, radioiodine scan tidak digunakan untuk kanker tiroid tipe meduler.

Untuk tes ini, sejumlah kecil yodium radioaktif (I131) ditelan (biasanya sebagai

pil) atau disuntikkan ke pembuluh darah dan seiring waktu, yodium diserap oleh

kelenjar tiroid. Sebuah kamera khusus digunakan untuk melihat adanya

radioaktivitas scan tiroid, kamera ditempatkan di depan leher dan kemudian

dipakai untuk mengukur jumlah radiasi dalam kelenjar (Nostrand, 2006).

5. Pemeriksaan CT Scan (Computed Tomography Scan)

Pemeriksaan dengan CT Scan dalam pengelolaan kanker tiroid dapat

digunakan dalam dua penilaian yaitu praoperasi dan perkembangan penyakit

yang diobati. Pada pasien ini fungsi pencitraan bukan untuk menegakkan

diagnosis tetapi untuk penentuan staging tumor, khususnya untuk memberitahu

ahli bedah tentang perluasan ke daerah kritis dan struktur sekitarnya, terutama

yang berdekatan otot, arteri karotis, trakea, laring, faring, esofagus, dan

mediastinum. Tumor kecil yang terlihat pada USG (kurang dari diameter 10 mm)

dapat terabaikan pada CT dan MRI, oleh karena itu USG lebih disukai pada kasus

tumor multifokal.
 Kanker tiroid tipe papiler umumnya relatif kecil, berbatas tegas dan

terlokalisir, namun dapat invasif dan menyerang seluruh lobus tiroid atau keluar

dari tiroid ke dalam struktur berdekatan, termasuk laring dan trakea dan lebih

sering esofagus. Wilayah nekrosis kistik sering muncul dalam tumor. Pungtat

atau area klasifikasi berkabut (Psammoma Bodies) dan deposit multifokal sering

tidak terlihat pada CT. Metastasis pada kelenjar getah bening terjadi sekitar 50%

kasus. Gambaran kelenjar getah bening sering kali bervariasi, dapat muncul

gambaran kalsifikasi, bentukan solid, hipervaskular ataupun berbentuk kistik

(Biersack et al., 2005).

Kanker tiroid tipe folikuler umumnya bersifat agresif dan invasif secara lokal,

jarang kistik dan jarang bermetastasis ke kelenjar getah bening sekitar 10%.

Kanker tiroid tipe anaplastik sering mengadakan invasi lokal ke berbagai struktur

termasuk ke pembuluh darah leher, trakea, dan laring. Kanker tiroid tipe

anaplastik ini sering menunjukkan substansi nekrosis kistik dan perdarahan.

Kalsifikasi amorf sering muncul dan lebih dari seperempat kasus disertai

metastasis kelenjar getah bening mediastinum. Kanker tiroid tipe medular

biasanya padat, kasar, serta menunjukkan kalsifikasi dan invasi lokal. Lebih dari

50% kasus berhubungan dengan kelenjar getah bening leher dan kelenjar getah

bening mediastinum. Sekitar sepertiga dari tumor ini memiliki keterkaitan dengan

beberapa neoplasma endokrin, sehingga seringkali bilateral. Limfoma tiroid

hampir selalu primer dan sering dikaitkan dengan penyakit Hashimoto. Limfoma
 tiroid pada umumnya muncul sebagai massa soliter, kadang-kadang sebagai

multinodul dan jarang nekrosis (Biersack et al., 2005).

6. Pemeriksaan MRI

Pemeriksaan dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging) hingga saat ini,

hanya terdapat sedikit literatur tentang MRI tiroid. Semula diharapkan teknik ini

dapat membedakan berbagai macam kelainan patologis dari jaringan tiroid, tetapi

sampai saat ini harapan tersebut tidak terpenuhi. Akibatnya, penggunaan MRI

untuk memeriksa tiroid berkembang jauh lebih lambat dibandingkan area tubuh

lainnya. Secara umum, peran dari pencitraan cross-sectional area ini telah

dikurangi pada tahun belakangan ini, oleh karena fungsi kedokteran nuklir lebih

bermanfaat bagi organ endokrin. Secara morfologi, organ berukuran kecil dan

terletak superfisial secara anatomi pemeriksaan lebih cocok menggunakan USG

frekuensi tinggi, sehingga biasanya tidak dibutuhkan penggunaan CT scan atau

MRI. Hal ini juga berkaitan dengan efisiensi biaya (Biersack, et al., 2005).

Peran MRI sendiri sejauh ini pada kanker primer adalah memeriksa

morfologi dari luas masa jaringan dan juga keterlibatan jaringan sekitar seperti

pembuluh dan otot. Invasi tumor ke jaringan sekitar dapat disingkirkan dengan

mendemonstrasikan garis lemak yang berkesinambungan dan paling baik terlihat

pada gambaran T1-weighted. Tetapi garis lemak ini tidak selalu ada dan mungkin

akan sulit untuk membedakan invasi tumor pada jaringan sekitar. Invasi tumor

pada otot paling baik ditunjukkan sebagai hiperintens pada Short TI Inversion

Recovery (STIR) dan Gd-DTPA (Gadolinium Diethylene Triamine Pentaacetic

 Acid)-Enhanced T1- Weighted Sequence, dimana gambaran otot normal

berbatasan dengan tumor mungkin menyingkirkan invasi otot (Biersack et al.,

2005).

7. Biopsi Jarum Halus/Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB).

FNAB adalah prosedur pilihan dalam evaluasi nodul tiroid jika diindikasikan

secara klinis. FNAB adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk

mengevaluasi nodul tiroid (Strong recommendation, High-quality evidence)

(Haugen et al., 2016).

FNAB untuk pemeriksaan sitologi ini sebagai alat bantu diagnostik, dapat

digunakan untuk menegakkan diagnostik karsinoma tipe papiler, anaplastik,

meduler, tiroiditis dan kebanyakan nodul koloid jinak. Namun demikian, FNAB

tidak bisa membedakan adenoma folikuler dan kanker tiroid tipe folikuler dan

nodul koloid hiperseluler (Haugen et al., 2016).

FNAB dengan panduan ultrasonografi direkomendasikan untuk

menegakkan diagnosis pada nodul tiroid soliter dan solid dengan echogenisitas

rendah yang menunjukkan penurunan uptake (Reiners, 2005; Haugen et al.,

2016). Lihat tabel 2.

Pada gambaran histologi kanker tiroid papiler didapatkan bentukan khas

yaitu sel tiroid bermacam-macam terorganisasi dalam lapisan monolayer dan

membentuk kelompok papiler yang disebut badan psamomma, pembesaran

nukleus dengan gambaran “ground-glass” yang mengandung kromatin dan

 nukleolus besar dan irregular, serta didapatkan nuclear grooves dan cytoplasmic

inclusions (Reiners, 2005).

2.5.2 Pendekatan dengan ilmu masyarakat

2.5.3 Pengobatan

Terdapat beberapa terapi untuk seluruh pasien dengan kanker tiroid.

Empat jenis modalitas terapi pada umumnya digunakan yaitu:

1. Terapi Pembedahan
Pembedahan adalah pengobatan pilihan dari kanker tiroid papiler dan
folikuler. Sampai saat ini tingkatan operasi dalam hal kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening masih bervariasi dari pengobatan konservatif hingga
pendekatan secara radikal. Hasil histologi kanker dan penyebaran secara
lokal maupun regional menentukan jenis pembedahan utama kanker tiroid
papiler dan folikuler (Paschke et al., 2015).

Pembedahan pada kanker tiroid sampai saat ini masih diperdebatkan antara
penganut yang radikal dan lebih konservatif dengan berbagai argumentasi. Pada
golongan konservatif mengacu kepada beberapa faktor prognostik terutama
pada kanker tiroid berdeferensiasi baik, tindakan radikal dilakukan pada
penderita dengan risiko tinggi, tindakan operasi dapat berupa isthmolobektomi,
tiroidektomi mendekati total atau tiroidektomi total (Thomas et al., 2012;
Gimm et al., 2001; Pasaribu, 2006).

Pada kanker tiroid papiler, tiroidektomi total dianjurkan oleh beberapa

ahli bedah sebagai pengobatan pilihan, dengan alasan:

1. Kanker tiroid papiler sering multifokal (> 25 %).

2. Lesi kecil dapat tumbuh secara agresif dengan potensi dedifferentiation.
3. Rekurensi lokal meningkat bila dilakukan tiroidektomi mendekati total.
 4. Seorang ahli bedah yang berpengalaman dapat melakukan tiroidektomi
total dengan komplikasi minimal atau tidak ada. Tiroidektomi dengan
sisa kelenjar tiroid berhubungan dengan morbiditas yang lebih tinggi.
5. Pengukuran thyroglobulin dapat dilakukan selama masa follow up
6. Radioterapi dapat dilakukan untuk tujuan diagnostik dan terapi
metastasis.
Ablasi sisa-sisa tiroid dengan radioiodine dapat menyebabkan rasa
nyeri (Gimm et al., 2001).

Tiroidektomi mendekati total dapat dilakukan dengan alasan berikut:

1. Sistem skoring memungkinkan untuk mengidentifikasi pasien low risk

yang memiliki survival rate 20 tahun sebesar 99 % dan disease free 20
tahun yaitu >90%.
2. Risiko rendah (<1%) terjadinya konversi diferensiasi kanker tiroid
menjadi kanker tiroid undifferentiated (anaplastik).
3. Tidak ada perbedaan survival rate jika dibandingkan dengan
tiroidektomi total.
4. Kekambuhan lokal dapat dikelola dengan operasi ulang.
5. Pertumbuhan kanker tiroid rekuren pada lobus tiroid sisa jarang
dilaporkan dari hasil pemeriksaan mikroskopik.
6. Penurunan morbiditas setelah lobektomi atau tiroidektomi subtotal
dibandingkan dengan tiroidektomi total.
7. Jika perlu ablasi sisa tiroid dengan radioiodin dapat dicapai tanpa
morbiditas (Gimm et al.,2001).
Pada kanker tiroid folikuler, tiroidektomi total merupakan pengobatan
pilihan yang sudah diterima. Terjadinya metastasis secara hematogen lebih
umum terjadi dan tidak dapat diobati secara baik dengan terapi radioiodin jika
masih ada sisa tiroid. Metastasis kelenjar getah bening tampaknya jarang terjadi
dibandingkan dengan kanker tiroid papiler (Gimm et al., 2001)
 Berbagai sistem penilaian prognosis telah diterbitkan, misalnya AGES,
AMES, DAMES, MACIS, pTNM, EORTC indeks prognostik yang berkaitan
dengan usia. Sayangnya, tidak satupun dari mereka digunakan secara luas,
sehingga membuat perbandingan prognostik menjadi sangat sulit (Gimm et al.,
2001; Paschke et al., 2015).

Pembedahan pada kelainan tiroid ada berbagai jenis, dapat berupa

isthmolobektomi, tiroidektomi mendekati total atau tiroidektomi total dengan
tujuan untuk mendapat terapi terbaik. Telah terjadi perubahan jenis tindakan
operasi akibat beberapa metoda diagnostik, biomolekuler dan ditemukan
beberapa prosedur prognostik pada kanker tiroid (Pasaribu, 2006; Paschke, et
al., 2015)

1. Terapi radioiodine
Pilar kedua pengobatan untuk kanker tiroid berdiferensiasi baik,
setelah dilakukan operasi adalah radioaktif terapi yodium. Dalam konteks
ini, yodium radioaktif mengacu pada isotop I131, yang memancarkan
radiasi beta dengan penetrasi jaringan rata-rata kanker 1 mm, serta sebagai
radiasi gamma dalam penetrasi yang dapat digunakan untuk scintigraphy
(Paschke et al., 2015).

Kanker tiroid berdiferensiasi baik umumnya mempertahankan

kemampuan untuk mengambil dan memperbaiki yodium ketika dirangsang
oleh tiroid stimulating hormon (TSH) pada konsentrasi di atas 30 mU/L.
Ketika yodium radioaktif diberikan, tumor menerima dosis radiasi yang
tinggi, sedangkan jaringan normal di sekitarnya sebagian besar terhindar.
Dengan demikian, bahkan tanpa lokalisasi yang tepat dari tumor dan potensi
penyebarannya, radioterapi dapat diberikan secara khusus untuk jaringan
kanker (Paschke, et al., 2015; Dietlein, et al., 2005).

Meskipun sebagian besar kanker tiroid dapat diangkat dengan

pembedahan, tetapi modalitas terapi tersebut memiliki beberapa kesulitan
karena adanya n. Laryngeus rekuren dan kelenjar paratiroid, yang berada
pada sekitar kelenjar tiroid. Konsekuensi dari pembedahan agresif justru
menimbulkan morbiditas yang signifikan, terkadang menyebabkan
terjadinya hypoparatiroidism atau paralisis dari n. Laringeus rekuren oleh
karena itulah tiroidektomi subtotal sering digunakan sebagai terapi standar.
Sebaran jaringan residual tiroid dapat menjadi jaringan normal tanpa ada
tanda keganasan. Laporan pertama mengenai terapi radioiodine dalam
kasus metastasis kanker tiroid adalah pada tahun 1945. Efikasi dari terapi
radioiodin adalah berkaitan langsung pada pengambilan tumor dan retensi
(Parthasarathy et al., 2002).

2. Terapi Hormon
Terapi hormon menggunakan hormon-hormon untuk menghentikan
pertumbuhan sel kanker. Dalam melakukan terapi kanker tiroid, hormon
dapat digunakan untuk menghentikan tubuh membuat hormon yang dapat
meningkatkan pertumbuhan kanker. Hormon biasanya diberikan dalam
bentuk pil (Wartofsky, 2006).

Pada beberapa literatur dikatakan bahwa semua pasien dengan kanker

tiroid harus dilakukan terapi hormon setelah dilakukan tiroidektomi sebagai
koreksi surgically induced hypotiroidism dan untuk menekan pertumbuhan
yang terstimulasi dari kanker tiroid persisten maupun yang rekuren dengan
menurunkan kadar TSH. Hormon TSH memiliki fungsi utama dalam
mengkontrol pertumbuhan dan diferensiasi dari sel folikuler tiroid normal.
Hormon ini disekresi oleh kelenjar tiroid dan mengandung glikoprotein dari
sub unit alpha dan beta. Setelah berikatan dengan reseptor membran, TSH
menstimulasi proliferasi sel folikuler dan memiliki fungsi diferensiasi,
termasuk uptake iodine, sintesis thyroglobulin, dan produksi hormon tiroid.
Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) menstimulasi sekresi TSH,
meningkatkan hormon tiroid (thyroxine, T4) dan menurunkan sekresi TSH
sebagai mekanisme feedback pada level pituitari (Draeger, 2005;
Wartofsky, 2006). Prinsip utama terapi hormon tiroid berdasarkan hasil
penelitian yang menunjukkan bahwa proliferasi sel tiroid merupakan TSH
dependent. Selain itu, sekresi TSH dapat dihambat melaui terapi hormon
tiroid pada semua pasien kanker tiroid berdiferensiasi baik. Terapi hormon
tiroid dapat menurunkan sekresi TSH dan memiliki karakteristik khusus
yang mampu mengekspresikan diferensiasi sel folikuler. Sebelum
menggunakan radioiodine, terapi hormon tiroid harus dihentikan terlebih
dahulu (rata-rata selama 4 minggu) dengan tujuan untuk diagnosis dan
terapi kanker tiroid. Uptake radioiodine, sintesis tiroglobulin, dan sekresi
hormon dari sel kanker itu sendiri dapat distimulasi oleh peningkatan level
TSH (Draeger, 2005).

Pilihan terapi hormonal pada kanker tiroid adalah levothyroxine (LT4).

Hormon LT4 adalah hormon utama yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dan
dikonversi menjadi bentuk aktif dari hormon tiroid, yaitu triiodothyronine
(T3), terutama di liver. Mekanisme ini juga terjadi setelah administrasi
secara oral dari L-T4. Kadar serum T3 lebih stabil setelah administrasi dari
L-T4 daripada administrasi oral dengan menggunakan hormon T3 secara
langsung. Beberapa sumber menyebutkan bahwa terapi hormonal dengan
T3 tidak diindikasikan (Draeger, 2005).

Terapi hormonal (LT4) ini dilakukan seumur hidup, namun tergantung

pada status klinis pasien. Pada pasien yang sudah sembuh, terapi hormonal
ini lebih ditujukan untuk menjaga kadar hormon tiroid dalam kadar rendah
tetapi masih dalam batas yang dapat dideteksi atau sebagai subtitusi
sedangkan pada pasien dengan penyakit persisten atau rekuren, serta kanker
tiroid dengan metastase jauh berdeferensiasi baik tujuan pemberian
levothyroxine (LT4) adalah untuk menjaga supresi dari TSH sekaligus
sebagai subtitusi dari TSH untuk mencegah hipertiroid berlebihan, sehingga
diperlukan dosis minimal. Efek samping dari pemberian levothyroxine
(LT4) ini minimal, baik efek pada jantung maupun pada tulang. Meskipun
demikian, L-T4 dapat memperburuk beberapa keadaan (Draeger, 2005;
Manuaba, 2010).

3. Kemoterapi
Penelitian terkait kemoterapi pada pasien kanker tiroid baik jenis well
differentiated maupun undifferentiated sangat terbatas. Hal ini dikarenakan
sebagian besar tumor berespon baik pada terapi pembedahan, terapi
radioiodine, atau external radioterapi. Cytotoxic drugs sering digunakan
secara khusus pada pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi, tidak
berespon pada I131, dan sudah diterapi namun tidak berespon dengan
radioterapi external. Sebagian besar pasien dengan metastasis jauh
kehilangan kemampuan untuk berespon pada I131 dan meninggal dalam 5
tahun. Kemoterapi pada kanker tiroid berdiferensiasi baik seharusnya hanya
dapat diberikan pada kasus metastasis progresif dan refrakter pada terapi
radioiodin. Hanya pada poorly differentiated dan kanker anaplastik saja
dapat dilakukan kemoterapi diikuti terapi konvensional sebagai modalitas
awal (Biersack et al., 2005).

Modalitas terapi dengan citotoxic drugs dibagi berdasarkan jenis

tumornya. Selain itu obat-obatan yang dipakai juga dibagi menjadi
monoterapi dan terapi kombinasi. Pada monoterapi biasa menggunakan
doxorubicin, bleomycin, atau cisplatin tergantung jenis tumornya.
Sedangkan pada terapi kombinasi dapat diberikan doxorubicin dan
bleomicyn, doxorubicin dan cisplatin, atau terapi kombinasi lainnya
(Wartofsky, 2006).