LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang sdisebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Dr. Soetomo, 2001).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi ( Moenajat, 2001).

B. Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X,
radiasi nuklir, listrik, bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang
disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan
hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.:
1. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau
kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan
kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak
dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena
zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak
dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan
rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang
industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia
diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

1
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan
dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang
elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan
radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan
terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat
terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar
radiasi.

C Patofisiologi
Termal (panas) terjadi pada kerusakan kulit , penguapan
meningkat, menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah kapiler, sehingga
terjadi ekstravasasi cairan tubuh , ekstravasasi cairan tubuh menyebabkan
tekanan onkotik menurun, hal tersebut menyebabkan cairan ekstravaskular
menurun , sehingga terjadi hipovolemia dan hemokonsentrasi, karena
volume cairan menurun , volume cairan menurun menyebabkan gangguan
sirkulasi makro sehingga terjadi gangguan perfusi organ penting (otak).

2
3
A. Fase Luka Bakar
1. Fase Akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita mangalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
breathing (makanisme bernafas) dan circulation (sirkulasi). Gangguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran peenafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 penderita pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. Fase Sub Akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber
panas. Luka yang terjadi menyebabkan :
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau pada organ-
organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase Lanjut
Fase ini akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka bakar dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

B. Klasifikasi Luka Bakar

1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar suhu tinggi
b. Luka bakar bahan kimia.
c. Luka bakar sengatan listrik.
d. Luka bakar radiasi.

4
2. Berdasakan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat 1 :
1. )Kerusakan terbatas pada bagian superfisial epidermis.
2.) Kulit kering, hiperemis memberikan berupa eritema.
3. )Tidak dijumpai bula.
4.) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
5.) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5 – 10 hari.
6. )Contohnya adalah luka bakar akibat sengatan matahari.
b. Luka bakar derajat II :
1.) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi.
2.) Dijumpai bula.
3.) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi
di atas permukaan kulit normal.
4.) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

Derajat II dibagi menjadi 2 (dua) :

a. Derajat II dangkal (superficial)
1) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
2) Apendises kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh.
3) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.
b. Derajat II dalam (deep)
1. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
2. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
3. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises
kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu
lebih dari satu bulan.

5
 c. Luka bakar derajat III :
1. Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan
yang lebih dalam.
2. Apendises kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
3. Tidak dijumpai bula.
4. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Kering, letaknya
lebih rendah dibandingkan kulit sekitar akibat koagulasi protein
pada lapisan epidermis dan dermis (eskar).
5. Tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi karena ujung-
ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
6. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi
spontan baik dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit.

3. Berdasarkan berat ringannya

a. Luka bakar ringan
1) Luka bakar derajat II <15%.
2) Luka bakar derajat II <10% pada anak-anak.
3) Luka bakar derajat III <2%.
b. Luka bakar sedang
1) Luka bakar derajat II, 15-25% pada orang dewasa.
2) Luka bakar derajat II, 10-20% pada anak-anak.
3) Luka bakar derajat III <10%.
c. Luka bakar berat
1) Luka bakar derajat II, 25% atau lebih pada orang dewasa.
2) Luka bakar derajat II, 20% atau lebih pada anak-anak.
3) Luka bakar derajat III, 10% atau lebih.

6
C. Luas Luka Bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9
terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace.
1. Kepala dan leher 9%.
2. Lengan 18%.
3. Badan Depan 18%.
4. Badan belakang 18%.
5. Tungkai 36%.
6. Genitelia/perineum 1%.
Total 100%.

7
8
 Skema pembagian luas luka bakar dengan rute of nine

D. Manifestasi Klinis
1. Cedera
Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada
tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-
tanda sebagai berikut :
a. Keracunan korban monoksida
Klien terperangkap dan menghirup karbon monoksida dalam
jumlah yang Signifikan.
b. Distress Pernapasan
Penurunan oksigenasi arteri sering terjadi setelah luka bakar. Hal
ini menunjukkan penurunan PO2 terjadi obstruksi jalan udara atau
penurunan curah jantung kiri.

9
 2. Sepsis
Syok sejak terjadi pada klien luka bakar luas dengan ketebalan
penuh, hal ini disebabkan oleh bakteri yang menyerang luka masuk ke
dalam aliran darah, gejalanya :
a. Suhu tubuh berfariasi
b. Nadi (140-170x/mnt), sinus takikardi
c. Penurunan TD
d. Paralitik ileus
e. Perdarahan jelas dan luka
3. Pada ginjal meningkat haluaran urine dan terjadi mioglobinuria
4. Metabolik
Terjadi peningkatan energi dan kenaikan kebutuhan nutrisi,
hipermetabolisme,meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak
protein dan lemak adalah bciri-ciri respon terhadap trauma dan infeksi.
Klien dengan luka bakar menunjukkan adanya penurunan BB 25% dari
berat badan sebelum dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar.

E. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksaan luka bakar dibedakan menjadi dua bagian, yaitu :
1. Penanganan luka bakar ringan
Perawatan dibagian emergensi terdapat luka bakar minor meliputi :
managemen nyeri, profilaksis tetanus dan perawatan luka tahap awal.
a. Managemen nyeri
Managemen nyeri sering kali dilakukan dengan pemberian dpsis
ringan, seperti morphine atau mepedifine, dibagian emergensi.
Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pesien rawat
jalan.
b. Profilaksis tetanus

10
 Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada
penderita LB baik yang ringan maupun yang injuri lainnya. Pada klien
yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu lima
tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang
tidak diimiunisasi dengan tetanus human immune globulin dan
karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari
sertangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
c. Perawatan luka
Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka,
yaitu debridemen jaringan yang mati : membuang zat yang merusak
(zat kimia, dll) dan pemberian atau penggunaan krim atau salep
antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu perawat juga
bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka
dirumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera
mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang
pentingnya melakukan ROM (Range OF Mation) secara aktif untuk
mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk
menurunkan pembentukan edema.

2. Penanganan Luka Bakar Berat

Untuk klien dengan luka yang luas maka penanganan pada bagian
emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi
pernafasan, sirkulasi) dan trauma lain yang mungkin terjadi : resusitasi
cairan (penggantian cairan yang hilang), pemasangan kateter urin,
pemasangan NGT.
a. Reevaluasi jalan napas, kondisi pernapasan, sirkulasi dan trauma lain
yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan napas, kondisi
pernapasan dan sirkulasi untuk lebih memastikan ada tidaknya
kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini.
b. Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang).

11
 Bagi klien dewasa dengan LB lebih dari 15%, maka resusitasi
cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer
dapat diberikan melalui kulit yang tidak terbakar pada bagian
proksimal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangakan untuk klien
yang mengalami LB yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-
tempat untuk pemberian IV yang terbatas, maka dengan pemassangan
kanul pada vena sentral (seperti subklavia, jugularis internal/eksternal,
atau femoral) oleh dokter mungkin diperliukan. Luas atau persentasi
luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan
resusitasi cairan. adapun cara perhitungan resusitasi cairan adalah sbb :
% BSA x BB x 4.
c. Pemsangan kateter urine
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi
urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk
menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.

d. Pemasangan NGT
Pemasangan NGT bagi klien LB 20%-25% atau lebih perlu
dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko untuk
mencegah terjadinya aspirasi. Disfungsi gastro intestinal akibat dari
ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah LB. Oleh
karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada
waktu itu.

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
1. Hemoglobin : menurun

12
 2. Hematokrit : menurun
3. trombosit : menurun
4. SDP : Leukositosis
5. GDA : Penurunan PaO2/peningkatan PaCO2
2. Foto Rontgen Dada : membantu memastikan cedera inhalasi asap.
3. EKG

G. Komplikasi
a. Infeksi. luka yang terbuka menyebabkan memudahkan kuman patogen
masuk kedalam tubuh.
b. Kehilangan anggota tubuh atau cacat fisik.
c. Sepsis. keadaan terinfeksi oleh mokroorganisme yang menghasilkan pus.
d. Gangguan fungsi organ.
e. Gangguan psikologis terhadap perubahan keadaan citra tubuh (cacat
permanen)
f. Syok hipovolemik.
g. Kontraktur. pengerutan jaringan otot atau parut yang menyebabbkan
deformitas

ASUHAN KEPERAWATAN
TEORITIS

A. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera LB lebih dari 20%): Hipotensi (syok), penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer

13
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik ),
takikardia (syok/ansietas/nyeri), distritmia (syok listrik ), pembentukan
odema jaringan (semua LB ).
c. Integritas ego :
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d. Eliminasi :
Tanda : haluaran urine/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi kerusakan otot dalam.
Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam
sirkulasi); penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada LB kutaneus
lebih besar dari 20 % sebagai stress penurunan mortilitas/peristaltik
gastrik.
e. Makanan/cairan :
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia.mual/muntah.
f. Neuromuskular :
Gejala : area batas, kesumatan.
Tanda : perbahan oreantasi, efek, prilaku, penurunan reflek tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstermitas, aktivitas kajang (syok listrik), laserasi
korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik),
ruptur membran timpany (syok listrik), paralisis (cidera listrik pada aliran
saraf ).
g. Nyeri/kenyamanan :
Gejala : berbagai nyeri, contoh LB derajat pertama secara eksteren sensitf
untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, LB ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri, semantara respon pada LB ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, LBderajat tiga tidak
nyeri.
h. Pernapasan :
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup,terpajan lama(kemungkinan cidera
inhalasi)

14
 Tanda : serak, batuk mengii (obstuksi sehubungan dengan laringospasme,
edema laringeal), bunyi nafas, gemercik (edema paru), stridor (edema
laringeal), sekret jalan nafas dalam (rongkhi).
i. Keamanan :
Tanda : kulit umur,destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3 - 5 hari sehubungan dengan proses tombus mikrovaskuler pada beberapa
luka.area kulit tak terbakar mungkin dingin atau lembab, pucat dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilanagn cairan/status syok.

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Doengus (2000) diagnosa keperawatan yang bisa
ditegakkan pada klien dengan luka baker adalah :
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial, edema
mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap).
2) Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan
perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial.
3) Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan
perlindungan kulit, jaringan traumatik.
4) Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema, manipulasi
jaringan cidera.
5) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal
pada cedera berat) atau metabolisme protein.
6) Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan, tahanan.
7) Kerusakan integritas kulit b.d trauma : kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)
8) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis situasi : kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

15
 Adapun perencanaan keperawatan pada klien dengan luka bakar
dijelaskan oleh Doengus (2000) dibawah ini :
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial, edema
mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap).
Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif.
Kriteria Hasil : Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, tidak sianosis.

Intervensi
Mandiri :
1. Kaji reflek menelan
2. Awasi frekuensi,irama sianosis,
kedalaman pernafasan.
3. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari
penggunaan bantal dibawah kepala
sesuai dengan indikasi.
4. Dorongan nafas dalam/batuk dan
perubahan posisi sering.
5. Hisapan lendir pada perawatan ekstrim.
Rasional
Mandiri:
1. Dugaan cedera inhalasi
2. Menunjukkan ditres pernafsan/
edema.
3. Meningkatkan ekspansi paru
optimal/fungsi pernapasan.
4. Meningkatkan ekspansi paru,
memobilisasi, dan drainase

16
6. Awasi 24 jam keluaran cairan. sekret.
Kolaborasi : 5. Membantu mempertahankan
1. Berikan O2 sesuai indikasi. jalan nafas bersih.
2. Awasi/gambaran seri GDA. 6. Meningkatkan resiko edema
3. Kaji ulang isi ronsen. paru.
4. Berikan fisioterapi dada. Kolaborasi :
1. O2 memperbaiki hipoksemia.
2. Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
pernafasan.
3. Menunjukkan
atelektasis/endema paru.
4. Mengalirkan aliran area
dependen paru

2. Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan

perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial.
Tujuan : Perbaikan keseimbangan cairan.
Kriteria hasil : Haluaran urine adekuat, tanda vital stabil (suhu,
TD, RR, N), membran mukosa lembab.
Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Awasi TTV. 1. Pedoman penggantian cairan.
2. Awasi haluaran urine. 2. Untuk menyakinkan rata- rata
haluaran urine 30 – 50 ml/jam.
3. Timbang BB setiap hari. 3. Penggantian cairan tergantung
BB pertama dan perubahan
4. Ukur lingkaran ekstremitas yang selanjutnya.
terbakar tiap hari. 4. Memperkirakan luas odema/
Kolaborasi : perpindahan cairan.
1. Pasang kateter urine. Kolaborasi :
2. Berikan penggantian cairan IV yang 1. Memungkinkan ketat fungsi
dihitung. ginjal.

17
3. Awasi pemeriksaan laborator
4. Berrikan obat sesuai indikasi
Mis : Diuretik, contoh manitol
(Osmitrol).
2. Menggantikan cairan/elektrolit
yang hilang.
3. Mengidentifikasi kehilangan
darah.
4. Mungkin diindikasikan untuk
meningkatkan haluaran urine
dan mencegah nekrosis.

3. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan

perlindungan kulit, jaringan traumatik.
Tujuan : Tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil :Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas
eksudat, purulen dan tidak demam.

Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Isolasi yang tepat 1. Untuk menurunkan proses
2. Tekankan teknik cuci tangan yang baik infeksi
untuk semua individu 2. Mencegah kontaminasi silang
3. Gunakan skort,sarung tangan, masker
dan teknik aseptik ketat. 3. Mencegah terpejan pada
4. Batasi pengunjung. organisme infeksius.
4. Mencegah kontaminasi silang
5. Berikan perawatan khusus pada mata. dari pengunjung.
6. Ganti balutan dan bersihkan area 5. Mata membengkak karena
terbakar. Cuci area degngan agen infeksi
pembersih ringan.
7. Bersihkan jaringan nekrotik. 6. Air melembutkan dan membantu

18
8. Periksa luka tiap hari.
9. Awasi TTV untuk demam.
Kolaborasi :
1 Berikan agen topikal sesuai indikasi,
Mis :
membuang balutan dan jaringan
parut
7. Meningkatkan penyembuhan.
8. Identifikasi adanya penyembuhan
.

Mafedin asetat (sulfaminol). 9. Indikator sepsis.

2. Berikan obat denbgan tepat, contoh :
Tetanus toksoid / antitoksin klostridial
dengan tepat.
Kolaborasi :
1. Membantu untuk mencegah/
mengontrol infeksi luka.
Antibiotik pilihan pada infeksi
luka bakar invasif.
2. Kerusakan jaringan/ perubahan
mekanisme pertahanan
meningkatkan risiko terjadinya
tetanus atau gangren.

4. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema, manipulasi

jaringan cidera.
Tujuan : nyeri berkurang / hilang
Kriteria hasil : melaporkan nyeri berkurang /
terkontrol,menunjukan ekspresi wajah / postur
tubuh rileks,berpartisipasi dalam aktivitas dan
istirahat dengan tepat.

Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. tutup luka sesegera mungkin kecuali 1. suhu tubuh berubah dan
perewatan luka bakar metode gerakan udara dapat
pemajanan pada udara terbuka menyebabkan nyeri hebat pada
2. tinggikan ekstremitas luka bakar pemajanan ujung saraf
secara periodik 2. peninggian mungkin di
3. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ perlukan pada awal untuk

19
 karakter dan intensitas (skala 0-10) menurunkan pembentukan
4. dorong ekpresi perasaan tentang nyeri edema
5. tingkatkan periode tanpa gangguan 3. mengidentifikasi terjadinya
komplikasi
4. pernyataan memungkinkan
pengungkapan emosi dan dapat
menigkatkan mekanisme koping
5. kekurangan tidur dapat
meningkatkan persepsi
Kolaborasi : nyeri/kemampuan koping
1. berikan analgesik (nerkotik menurun
dan non nerkotik) sesuai kolaborasi :
indikasi 1. metode IV sering di
gunakan pada awal untuk
memaksimalkan efek obat

5. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d status

hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal
pada cedera berat) atau metabolisme protein.
Tujuan : nutrisi adekuat
Kriteria hasil : BB stabil,regenerasi jaringan

Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. auskultasi bising usus 1. ileus sering berhubungan
2. pertahankan jumlah kalori dengan periode pasca luka
ketat,timbang tiap hari,kaji ulang bakar,tetapi biasanya dalam
persen area permukakn tubuh 46-48 jam dimana makanan
terbuka/luka tiap minggu oral dapat di mulai
3. berikan makanan dalam porsi kecil 2. pedoman tetap untuk
sedikit tapi sering memasuki kalori
4. berikan kebersihan oral sebelum 3. membantu mencegah
makan distensi

20
 gaster/ketidaknyamanan
dan meningkatkan
Kolaborasi : pemasukan
1. rujuk ke ahli diet 4. mulut bersih mengkatkan
2. berikan makanan sedikit melalui rasa dan membantu nafsu
selang enterik bila di butuhkan makan yang baik
kolaborasi :
1. berguna dalam membuat
kebutuhan nutrisi individu
dan mengidentifikasi rute
yang tepat
2. memberikan makanan bila
pasien tidak mampu untuk
mengkonsumsi kebutuhan
kalori total harian
6. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan,
Tujuan : kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi
Kriteria hasil : menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi
dalam aktivitas,nyeri berkurang / hilang
Intervensi Rasional
Mandiri : Mandiri :
1. Perhatikan sirkulasi,gerakan dan 1. Meningkatkan posisi
sensasi jari secara sering fungsional pada
2. Lakukan latihan rentang gerak ekstremitas
secara konsisten 2. Mencegah secara progresif
3. Beri obat sebelum aktivitas mengencangkan jaringan
4. Jadwalkan pengobatan dan parut dan kontraktur
aktivitas perawatan 3. Menurunkan kekakuan otot
5. Bantu dalam mobilitas 4. Meningkatkan kekuatan
dan tolerasi pasien terhadap
aktivitas
5. Meningkatkan keamanan

21
Kolaborasi : ambulasi
1. Berikan tempat tidur yang nyaman
2. Bersihkan dan tutup luka bakar Kolaborasi :
dengan cepat 1. Mencengah tekanan lama
pada jaringan
2. Untuk menurunkan
jaringan parut dan infeksi

7. Kerusakan integritas kulit b.d trauma : kerusakan permukaan kulit

karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)
Tujuan : integritas kulit normal / baik
Kriteria hasil : adanya regenerasi jaringan,mencapai
penyembuhan luka tempat waktu pada area luka

Intervensi
Mandiri :
Pra operasi
1. Kaji /catat ukuran,warna,kedalaman
luka,perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi di sekitar luka.
2. Berikan perawatan luka bakar yang
tepat dan terkontrol infeksi
Pasca operasi
3. Tinggikan area draft bila
mungkin/tepat
4. Pertahankan balutan diatas area draft
baru dan atau sisi donor sesuai
indikasi con :
berlubang,petroleum,tak berekat
Kolaborasi :
Rasional
Mandiri :
1. Memberikan informasi dasar
tentang kebutuhan penanaman
kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada area graft.
2. Menyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan
resiko infeksi/ kegagalan draft
Pasca operasi
3. Menurunkan
pembengkakan/pembatasan
resiko pemisahan draft
4. Area mungkin di tutupi oleh
bahan dengan permukaan
tembus pandang tak reatif untuk
mmenghilangkan robekan dari
epitel baru /melindungi jaringan
sembuh

22
 1. Siapkan /bantu prosedur bedah
balutan biologis.con : hemograft
(alograft)
2. Heterograft
Kolaborasi :
1. Graf kulit diambil dari kulit
orang itu sendiri atau orang
meninggal (donor mati)
digunakan untuk penutupan
sementara pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu siap di
tanam.tes graft
2. Kulit graft mungkin dari
binatang dengan penggunaan
yang sama untuk heterograft
yang berlubang

7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis situasi : kejadian

traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri
Tujuan : untuk menyatakan penerimaan situasi diri
kriteria hasil : memasukan perubahan konsep diri tanpa harga diri
negatif

Intervensi
Mandiri :
1. Kaji makna kehilangan/perubahan
pada pasien/orang terdekat
2. Terima dan akui ekspresi
frustasi,ketergantungan
marah,perhatiakn perilaku menarik
diri
3. Persikap realitis dan positif selama
pengobatan,pada penyuluhan
kesehatan,dan menyusun tujuan
dalam keterbatasan
4. Berikan penguatan positif terhadap
kemajuan dan dorong usaha untuk
Rasional
Mandiri :
1. Episode traumatik
mengakibatkan perubahan
tiba-tiba,membuat perasaan
kehilangan pada kehilangan
aktual /yang di rasakan
2. Penerimaan perasaan sebagai
respon normal terhadap apa
yang terjadi perbaikan
3. Meningkatkan kepercayaan
dan mengadakan hubungan
antara pasien dan perawat
4. Kata – kata penguatan dapat

23
 mengikuti tujuan rehabilitasi mendukung terjadinya koping
positif
Kolaborasi :
1. Rujuk terapi fisik,konsul
pskiatrik,con : layanan sosial
,psikologis sesuai kebutuhan Kolaborasi :
1. Membantu dalam
identifikasi cara untuk
meningkatkan
/mempertahankan
kemandirian

TINJAUAN KASUS

A. Kasus Pemicu

Tn.N usia 43th, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan buruh
bangunan. tempat tinggal jln.mawar no.33 simpang IV sipin,jambi.klien
masuk ruang bedah RSD raden mattaher jambi tanggal 20-02-2010 dengan
alasan luka bakar akibat tersiram air panas.dari hasil pengkajian di peroleh
data klien terbaring di tempat tidur .Terdapat luka bakar pada paha atas kiri
dan kanan. Paha kanan dan kiri tampak merah dan melepuh. Klien mengeluh
nyeri pada daerah luka bakar.badan terasa lemah pada ekstremitas bawah
tampak tegang.tingkat kesadaran composmestis dari pemeriksaan fisik di
peroleh : TD 110/80 mmHg,N 90 x/i,RR 26 x/i,S 37,2ºC. Konjungtiva tampak
anemis, mukosa bibir tampak kering. Kapilarevil 4 detik. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium HB : 11,4gr%, Lk : 28.300ml 3, HT : 49%,
Trombosit :101.000/ml3. Dan saat di diagnosa luka bakar grade 2. keterangan
dari keluarga klien di dapatkan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
mengalami luka bakar

B. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

24
1 Ds : trauma : kerusakan Kerusakan
 klien masuk RS dengan permukaan kulit integritas
alasan luka baakibat karena destruksi kulit
tersiram air panas lapisan kulit
Do : (parsial/luka bakar
 Paha kanan dan kiri tampak dalam)
merah dan melepuh
 pada estremitas bawah
tampak tegang
 luka bakar grade 2

2 Ds : kerusakan nyeri
 klien mengeluh nyeri pada kulit/jaringan
daerah luka bakar
Do :
 pada ekstremitas bawah
tampak tegang
 N 90x/i
 26 x/i
3 Ds : nyeri/tak nyaman Kerusakan
 Kien mengatakan badannya mobilitas fisik
terasa lemah
Do :
 Klien tampak terbaring di
tempat tidur
 Terdapat luka bakar paha
kiri dan kanan
 Paha tampah merah dan
melepuh
 Ekstremitas bawah tampak
tegang
4 Ds : - perubahan primer Resiko tinggi
Do : tidak adekuat : infeksi

25
  S 37,2 ºC kerusakan
 Leukosit 28.000 ml³ perlindungan kulit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri/tak nyaman d.d klien masuk RS
dengan alasan luka bakar akibat tersiram air panas, paha tampak merah
dan melepuh, pada estremitas bawah tampak tegang, luka bakar grade
1&2.
2. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan d.d klien mengeluh nyeri pada daerah
luka bakar ,pada ekstremitas bawah tampak tegang,N 90x/i,26 x/i.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri/tak nyaman d.d Kien mengatakan
badannya terasa lemah,Klien tampak terbaring di tempat tidur, Terdapat
luka bakar paha kiri dan kanan,Paha tampah merah dan
melepuh,Ekstremitas bawah tampak tegang.
4. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan
perlindungan kulit d.d S 37,2 ºC,Leukosit 28.000 ml³.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih
bahasa Agung waluyo. Editor Smeltzer Suzanne C. Edisi 8. Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda jual. 2000. Buku Diagnosa Keperawatan, Aplikasi Pada
Praktek Klinis. Alih bahasa Tim Program Studi Ilmu keperawatan UNPAD.
Edisi 6. Jakarta : EGC.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta :
EGC.
Hidayat, A. Azis. 2008. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba
Medika.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 2001. Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka
Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo.
Surabaya.
Mansjoer, Arif. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, cetakan 1. Jakarta :
Media Aesculapius.
Moenadjat, Yefta. 2003. Luka Bakar : Pengetahuan Klinis Praktis. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Pusponegoro, Aryono D, dkk. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Tangerang :
Binarupa Aksara.
Schawartz, M. William. 2004. Pedoman Klinis Pediatri. Alih bahasa Brahm U.
Editor Dewi Asih Mahanani. Jakarta : EGC.
Sjamsuhidajat, R. Wim De Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta :
EGC.
Suriadi dan Rita. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : Penebar
Swadaya.
Tamsuri, A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.
Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Alih bahasa
Monica Ester. Editor Sari Kurnianingsih. Edisi 4. Jakarta: EGC.

27
28