Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD dr.

Pirngadi Kota Medan

DIREKTU
R

WAKIL DIREKTUR
WAKIL DIREKTUR
BIDANG PELAYANAN
KELOMPOK WAKIL DIREKTUR BIDANG SUMBER DAYA
MEDIS DAN
JABATAN BIDANG ADMINISTRASI MANUSIA DAN
KEPERAWATAN
FUNGSIONAL UMUM DAN KEUANGAN PENDIDIKAN

BIDANG BIDANG BIDANG

BAGIAN BIDANG BIDANG BIDANG
PENDIDIKAN PENELITIAN PENGOLAHAN
BAGIAN BAGIAN PERLENGKAPAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
DAN DAN DATA DAN
UMUM KEUANGAN MEDIS KEPERAWATAN PENUNJANG MEDIS
PEMELIHARAAN PELATIHAN PENGEMBANGA REKAM MEDIK
N

SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI

SUB BAGIAN SUB BAGIAN SUB BAGIAN SEKSI
PERENCANAAN DAN PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN PENGOLAHAN
TATA USAHA PERBENDAHARAA INVENTARIS PERENCANAAN
PENGEMBANGAN PELA- PENUNJANG SARANA PELATIHAN DATA RAWAT
N RUMAH SAKIT DAN
YAAN KEPERAWATAN MEDIS PEGAWAI JALAN DAN
PENGEMBANGAN
RAWAT INAP
PELAYAAN MEDIS

SUB BAGIAN SUB BAGIAN SUB BAGIAN

KEPEGAWAIAN MOBILISASI PENGADAAN SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI SEKSI
DANA BARANG MONITORING DAN MONITORING DAN PELAYANAN PENDIDIKAN PERPUSTAKAAN REKAM MEDIK
EVALUASI EVALUASI PELAYANAN PENUNJANG SARANA DAN
PELAYANAN MEDIS KEPERAWATAN NON MEDIS PELATIHAN NON
PEGAWAI

SUB BAGIAN SUB BAGIAN SUB BAGIAN

HUKUM AKUNTANSI DAN PERGUDANGAN
HUBUNGAN VERIFIKASI Instalasi Rawat Jalan
MASYRAKAT
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rehabilitasi Medis
Instalasi Diagnostik
Instalasi Farmasi Terpadu
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gizi
Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Kedokteran
Kehakiman Instalasi Pelayanan
Instalasi Kemotoran Intensive
Instalasi Hemodialisis
Instalasi Loundry dan Sandang
Instalasi Radiologi
Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
Instalasi Patologi
Instalasi Gas Medis Anatomi
Instalasi Patologi Klinik
Instalasi CSSD

58
Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit Daerah dr. Pirngadi Kota Medan

DIREKTUR
RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI UMUM

TIM
FARMASI & TERAPI
 Adm & Keuangan
KEPALA INSTALASI FARMASI  Umum
Dra. Erlina, Apt  Diklat
SEKRETARIS
Jonson L. Tobing, Ssi, Apt. Perencanaan dan
Evaluasi

Koordinator Koordinator
PERLENGKAPAN DISTRIBUSI Pel. Farmasi IBS
Dra. Nur Intan S, Apt Dra. Peri, Apt Nurhikmah A P, SSi, Apt

 Pemilihan  Pel. Farmasi Pasien Jaminan Kesehatan

 Perencanaan Rawat Jalan/Rawat Inap
 Pel. Farmasi Umum Rawat Inap/Jalan Pel. Farmasi IGD
 Pengadaan Naomi Basaria S, SSi, Apt
 Penyimpanan  Pel. Farmasi BMHPRuangan & Poliklinik
 Produksi  Pel. Kemoterapi
 Farmasi Klinis

59
Lampiran 3. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi (Form B-2)

60
Lampiran 4. Form Pelayanan Pencampuran Obat Sitostatika

61
Lampiran 5. Catatan Pemberian Obat (CPO)

62
Lampiran 6. Formulir P1 (Permohonan Pembelian Barang Medis)

RUMAH SAKIT dr. PIRNGADI

MEDAN
HAL.
PERMOHONAN PEMBELIAN BARANG MEDIS
No. ...............
P. 1
DARI GUDANG : .......................................................
DIISI KEPALA BAGIAN FARMASI KETERANGAN
No. NAMA TAKSIRAN HARGA PEMAKAIAN
SATUAN STOK STOK
Urut BARANG KOREKSI Rp. PED. BLN.
@ GUDANG APOTIK
JUMLAH B.F TERAKHIR

Jumlah Rp.

Medan, .................................20...........

Disetujui Gudang bagian yang memohon,

(...............................................) (...................................................)

63
Lampiran 7. Formulir Surat Pesanan/Order Pembelian

RUMAH SAKIT UMUM dr. PIRNGADI

Jl. Prof. H.M. Yamin S.H. No. 47 Telp. 4521198 – 4521267
Medan

Kepada Yth : ………………………………

……………………………… No :

ORDER PEMBELIAN

No.
Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan
urut

*) Pada Surat Pengiriman Barang dan

Faktur agar dicantumkan nomor order ini

Medan, ………………...

Mengetahui/Disetujui
Kepala Pengadaan RSUD dr. Pirngadi Kepala Instalasi
Farmasi

64
Lampiran 8. Surat Pesanan Narkotika

65
Lampiran 9. Surat Pesanan Psikotropika

66
Lampiran 10. Faktur Pajak Standar

67
Lampiran 11. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran secara Manual

68
Lampiran 12 Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran secara
Elektronik

69
Lampiran 13. Formulir Protokol Terapi dari IGD

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menegaskan bahwa pasien

Nama :...................................................................
Umur : ..................................................................
Jenis Kelamin :...................................................................
No. KP Askes :...................................................................
No. MR :...................................................................
Diagnosa :...................................................................

Memerlukan obat khusus yang menggunakan protokol terapi dan digunakan di

IGD antara lain :
1.
2.
3.
Alasan pemberian : ................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Medan , .....................
Dokter Jaga IGD

(........................................)

Petugas Yang Menyerahkan Tim Legalisasi

(……………………………..) (………………………..)

(......................................) (........................................)

70
Lampiran 14. Formulir Protokol Terapi dari Ruangan

SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. KP Askes :
No. MR :
Alamat :
Ruangan :
Diagnosa :

Memerlukan obat khusus yang menggunakan Protokol Terapi, antara lain:

1.
2.
3.
Alasan pemberian: .....................................................................................................
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................

Disetujui oleh:

Petugas PT. Askes Dokter Yang Merawat

( ) ( )
Tim legalisasi
( )

71
Lampiran 15. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotik

FORM. PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA

Nama pasien : No. Rekam medik:

Ruang rawat :

Alamat pasien :

Nama Dokter :

No. Nama Obat Satuan Jumlah Aturan Pakai

Angka Huruf

Medan, ....................

Tanda Tangan Dokter

Nama Jelas

72
Lampiran 16. Formulir Pemakaian Obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Pasien
Operasi

73
Lampiran 17. Kartu Obat

74
Lampiran 18. Kartu Kendali Obat Pasien

75
Lampiran 19. Formulir PIO (Pelayanan Informasi Obat)

PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)

INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

No :
Tanggal :
Status : Pasien / Perawat / Dokter / ……………….
Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik…………….

Nama Obat / Isi : 1. …………………………………………..

2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..

Indikasi : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Efek Samping : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Kontra indikasi : ……………………………………………..
……………………………………………..
Informasi Tambahan : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..

Penerima Informasi Pemberi Informasi

( ) ( )

76