24

2.2.3. Intervensi/ Rencana Keperawatan

No Diagnosa Noc Nic

1 Intoleransi aktifitas b/d Setelah di lakukan tindakan keperawatan
kelelahan, penurunan proses selama..24 jam klien menunjukan
kognitif aktivitas sehari-haari dengan baik
Kriteria Hasil:
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa di sertai peningkatan TD,ND,
dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-
hari (ADLS) Secara mandiri
3. TTV normal
4. Energi psikomotor
5. Level kelemahan
6. Mampu berpindah: dengan atau tanpa
bantuan alat
7. Status kardiopulmunari adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status respirasi : pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
Activity therapy
1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
medik dalam merencanakan program terapi
yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentivikasi
aktivitas yang mampu di lakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yyyang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang di perlukan
untuk aktivitas yang di inginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda dan krek
6. Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas
yang di sukai
7. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentivikasi kekurangan dalam
beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktifitas

2 Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d lambatnya metabolisme
tubuh
25
9. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spritual
Setelah di lakukan tindakan keperawatan Nutrition Management
selama..24 jam klien menunjukan 1. Kaji adanya alergi makanan
peningkatan berat badan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Criteria Hasil : menetukan jumlah kalori dan nutrisi yang di
1. Adanya peningkatan berat badan butuhkan pasien
sesuai dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi protein vitamin C
badan 4. Berikan substansi gula
3. Mampu mengidentifikasikan 5. Yakinkan diet yang di makan mengandung
kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Tidak adatanda-tanda malnutrisi 6. Berikan makanan yang terpilih ( sudah di
5. Menunjukan peningkatan fungsi konsultasikan dengan ahli gizi )
pengecapan dan menelan 7. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan makanan harian
yang berarti 8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
9. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang di butuhkan

3 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
obstruksi akibat adanya
perdarahan atau edema pada
tempat pembedahan,
kerusakan saraf laringeal atau
luka pada kelenjar paratiroid.
26
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
di lakukan
4. Monitor interaksi anak atau orang tua selama
makan
5. Monitor lingkungan selam makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor turgor kulit monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi
8. Monitor mual dan muntah
9. monitor pertumbuhan dan perkembangan
10. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan
jaringan konjungtiva
11. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Suction
selama ... x 24 jam, klien mempertahankan 1. Monitor tanda-tanda respiratori distres,
kepatenan jalan nafas dengan sianosis, takipnea dan nafas yang berbunyi.
Kriteria hasil 2. Periksa balutan leher setiap jam pada periode
1. Mengeluarkan/membersihkan sekret awal post op, kemudian tiap 4 jam.
dan bebas aspirasi. 3. Monitor frekuensi dan jumlah drainase serta
2. Menunjukkan perilaku untuk kekuatan balutan.
memperbaiki/memtertahankan jalan 4. Periksa sensasi klien karena keketatan
disekeliling tempat insisi.
 27

nafas bersih dalam tingkat 5. Pertahankan klien dalam posisi semi fowler
kemampuan/situasi dengan diberi kantung es (ice bag)untuk
mengurangi bengkak.
6. Anjurkan klien untuk berbicara setiap 2 jam
tanpa merubah nada atau keparauan suara.
4 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
edema pascaoperasi. selama ... x 24 jam klien menunjukkan 1. Lakukan penkajian nyeri secara
Nyeri berkurang/hilang dengan konprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Kriteria Hasil: durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
1. Tidak ada rintihan, ekspresi wajah presipitasi.
rileks, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
2. Melaporkan nyeri dapat ketidaknyamanan.
berkurang/hilang. Dari skala 7 3. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
berkurang menjadi 2. 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
Analgesic Administration
1. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu.
2. Tentukan pilihananalgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
5 Hambatan komunikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Communication Enhancement
berhubungan dengan cedera …..24 jam klien menunjukkan 1. Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin,
pita suara. berkomunikasi dengan baik dengan kunjungi pasien secara teratur.
Kriteria hasil : 2. Gunakan penerjemah jika diperlukan
3. Dorong pasien untuk berbicara secara
perlahan
 28

1. Mampu menciptakan metode 4. Pertahankan lingkungan yang tenang

komunikasi dimana kebutuhan dapat 5. Anjurkan untuk tidak berbicara terus
dipahami. menerus.
2. Gerakan terkoordinasi : mampu 6. Kolaborasikan dengan dokter obat obat yang
menkoordinasi gerakan dalam diperlukan untuk meringankan rasa nyeri
menggunakan isyarat.

6 Defisiensi pengetahuan b/d Setelah di lakukan tindakan keperawatan Teaching : disease proses
kurang informasi tentang selama..24 jam klien menunjukan 1. Berikan penilaian tentang tingkat
program untuk pengobatan peningkatan pengetahuan pengetahuan pasien tentang proses penyakit
untuk terapi Kriteria Hasil : yang spesifik
1. Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
menyatakan pemahaman tentang bagaimana hal ini berhubungan dengan
penyakit, kondisi, prognosis dan anatomi dan fisiologi , dengan cara yang
program pengobatan tepat
2. Pasien dan keluarga mampu 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
melaksanakan prosedur yang di muncul pada penyakit, dengan cara yang
jelaskan secara benar tepat
2. Pasien dan keluarga 4. Gambarkan proses penyakit , dengan cara
mampu menjelaskan kembali apa yang tepat
yang di jelaskan perawat / 5. Identivikasi kemungkinan penyebab, dengan
tim kesehatan lainnya cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindaro jaminan yang kosong
8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

7 Ansietas b/d faktor fisiologis: Setelah di lakukan tindakan keperawatan
status hipermetabolik
29
2. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
Anxiety Reducation (penurunan kecemasan)
selama..24 jam klien menunjukan sikap 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
kontrol emosi 2. Nyatanya dengan jelas harapan terhadap
Kriteria Hasil : pelaku pasien
1. Klie mampu mengidentifikasi 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang di
dan mengungkapkan gejala cemas rasakan selama prosedur
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan 4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi
dan menunjukan teknik untuk stress
mengontrol cemas 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan
3. Vital sign dalam batas normal dan mengurangi takut
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
tubuh dan tingkat aktivitas 7. Lakukan back / neck rub
menunjukan berkurangnya 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan 9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
2. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan