IKTERIK NEONATORUM

dr. nur muhammad artha,M.Sc,SpA

IKTERUS KLINIS
➤ 60% dari neonatus
➤ ikterus yang nyata: Bilirubin serum> 5 mg/dL
MENGAPA KHAWATIR?
➤ bilirubin= bilirubin
ensefalopati
➤ Kernikterus
➤ Tahap I: letargi, hipotoni,
reflek isap buruk
➤ Tahap II: demam, hipertonia,
opistotonus
➤ Tahap III: Kondisi terlihat
membaik
➤ sekuele: Kehilangan
pendengaran sensorineural,
serebral palsi koreoatotoid,
abnormalitas daya pandang
NEUROPATOLOGI KERNIKTERUS
➤ Pewarnaan kuning dan
nekrosis neuronal
➤ ganglia basal: globus
palidus, nukleus subtalamik
➤ nukleus saraf kranial:
vestibulokoklear,
okulomotorik, fasialis
➤ nukleus serebral
IKTERUS NEONATORUM
➤ mekanisme
➤ fisiologis vs non fisiologis
➤ ikterus non fisiologis: diagnosis diferensial
➤ tatalaksana
METABOLISMA BILIRUBIN
BILIRUBIN

bilirubin tidak terkonjugasi bilirubin terkonjugasi

bilirubin indirek bilirubin direk

tidak larut dalam air larut dalam air

berikatan dengan albumin untuk

tidak berikatan dengan albumin
transport

komponen bebas larut dalam lemak tidak larut dalam lemak

komponen bebas bersifat toksik untuk

tidak toksik untuk otak
otak
KERACUNAN BILIRUBIN
➤ Kadar bilirubin indirek
➤ usia kehamilan
➤ hemolisis
➤ morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis
➤ obat lain yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin
PENYEBAB IKTERUS PADA MINGGU PERTAMA KEHIDUPAN
➤ Meningkatnya produksi bilirubin
➤ Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
➤ Penurunan usia sel darah merah
➤ Menurunnya ekskresi bilirubin
➤ penurunan uptake dalam hati
➤ penurunan konyugasi oleh hati
➤ peningkatan sirkulasi bilirubin enterhepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGIS
➤ Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup
bulan
➤ awitan terjadi setelah 24 jam
➤ memuncak pada 3- 5 hari
➤ menurun setelah 7 hari
➤ Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dL
➤ ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak
adalah 7-15 mg/ dL pada NCB
➤ selalu perhatikan usia bayi dan kadar bilirubin
KADAR BILIRUBIN BERDASARKAN WAKTU
➤ kadar bilirubin 10 mg/ dl pada usia 72 jam pada bayi cukup
bulan mungkin merupakan kadar fisiologis
➤ kadar bilirubin 10 mg/dL pada usia 10 jam BUKAN kadar
fisiologis dan memerlukan perhatian segera ( lihat riwayat
penyakit dari ikterus fisiologis)
IKTERUS PADA BAYI PREMATUR
➤ awitan terjadi lebih dini
➤ puncak lebih lambat
➤ kadar puncak lebih tinggi
➤ memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang-sampai
dengan 2 minggu
IKTERUS NON FISIOLOGIS
➤ Awitan terjadi sebelum 24 jam
➤ Tingkat kenaikan> 0,5 mg/dL/jam
➤ Tingkat cutoff
➤ >15 mg/dL pada bayi cukup bulan
➤ >? mg/dL pada bayi prematur
➤ ikterus bertahan
➤ > 8 hari pada bayi cukup bulan
➤ >14 hari pada bayi prematur
➤ Tanda penyakit lain
ETIOLOGI
➤ Penyebab yang sering
➤ hiperbilirubinemia fisiologis
➤ inkompabilitas ABO
➤ breastmilk jaundice
➤ inkompabilitas Rhesus
➤ infeksi
➤ sefal hematoma, hematoma subdural, excessive bruising
➤ IDM (Infant of Diabetic Mother)
➤ Polisitemia
➤ Prematuritas
➤ Asfiksia
ETIOLOGI
➤ penyebab yang jarang
➤ defisiensi G6PD
➤ defisiensi piruvat kinase
➤ sferositosis kongenital
➤ Lucey-Driscoll syndrom ( ikterus neonatorum familial)
➤ hipotiroidism
➤ hemoglobinopathy
HIPERBILIRUBINEMIA-HEMOLISIS
➤ hematoma darah ekstravaskuler, memar
➤ ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
➤ kelainan sel darah merah intrinsik
➤ defisiensi G6PD
➤ sferositosis herediter
➤ polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA-UNDER SECRETION
➤ prematuritas
➤ hipotiroidisme
➤ bayi dari ibu penderita diabeter
➤ defisiensi enzim konjugasi uridin dofosfat glukoronil
transferase herediter
➤ kelainan metabolisme lain
HIPERBILIRUBUNEMIA-PENINGKATAN SIRKULASI ENTEROHEPATIK
➤ penurunan asupan enteral
➤ stenosis pilorik
➤ atresia/ stenosis usus
➤ ileum mekoneum
➤ sumbatan/ plug mekoneum
➤ penyakit Hirschprung
GANGGUAN OBSTRUKTIF: HIPERBILIRUBINEMIA DIREK
➤ Kolestasis
➤ Atresia biliaris
➤ Kista koledokus

bilirubin direk > 2mg/dL

waktu timbul
warna tinja
warna urin
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB CAMPURAN BERBAGAI SEBAB
➤ sepsis bakterial
➤ infeksi intra uterus: TORCH
➤ asfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA- DIAGNOSIS
➤ Riwayat
➤ Pemeriksaan fisis
➤ usia kehamilan
➤ aktivitas/ pemberian minum
➤ kadar ikterus
➤ pucat
➤ hepatosplenomegali
➤ memar, hematoma sefal
DIAGNOSIS
➤ Laboratorium:
➤ bilirubin total dan direk
➤ golongan darah bayi dan Rhesus
➤ Tes Coombs direk
➤ Hemoglobin
➤ Darah lengkap dan hapusan darah
➤ Hitung retikulosit
➤ Skrining G6PD
➤ Kadar albumin
IKETRUS YANG BERKEMBANG CEPAT PADA HARI 1
➤ kemungkinan besar
➤ Rhesus, ABO atau penyakit hemolitik lain
➤ sferositosis
➤ Kemungkinan yang lebih jarang
➤ infeksi kongenital
➤ Defisiensi G6PD
IKTERUS YANG BERKEMBANG CEPAT SETELAH USIA 48 JAM
➤ Kemungkinan besar
➤ infeksi
➤ defisiensi G6PD
➤ Kemungkinan yang lebih jarang
➤ Rh, ABO, sferositosis
TATALAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS USIA KEHAMILAN 35 MINGGU ATAU LEBIH

➤ Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI

➤ Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk
menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
➤ Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
➤ Ketika diindakasikan, beri treapi pada neonatus dengan foto
terapi atau tranfusi tukar, untuk mencegah perkembangan
ikterus yang berdat dan mungkin kernikterus.
PENATALAKSANAAN
➤ Terapi sinar
➤ Status hidrasi dan pemberian minum
➤ Monitoring kadar bilirubin
➤ Tranfusi tukar
➤ Obat-obatan: Phenobarbital, IVIG, Metalophorphyrins
PEMBERIAN MINUM UNTUK MENCEGAH DAN MENGOBATIK IKTERUS NEONATORUM

➤ Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8-12 kali setiap hari

untuk beberapa hari pertama
➤ asupan kalori/ dehidrasi mengakibatkan ikterus
➤ suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan
mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
PEMERIKSAAN SISTEMATIK IKTERUS PADA NEONATUS
➤ Ibu hamil- golongan darah dan jenis Rh
➤ Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/ jenis Rh/ DAT tali pusat bayi
➤ Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
➤ Jika tingkat ikterus kelihantannya terlalu tinggi untuk usia
bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin
serum total
PEMERIKSAAN FISIK- PERKIRAAN KLINIS DERAJAT IKTERUS

Ikterus yang terlihat

Usia Klasifikasi
pada

setiap ikterus yang

Hari I
terlihat

Hari 2 Lengan dan tungkai ikterus berat

Hari 3 dst Tangan dan kaki

Peter cooper, A. Suryono, Indarso F. Managing Newborn Probles: A guide for doctor, nurse, and midwifes, WHO,2003
PEMERIKSAAN FISIK : KLASIFIKASI IKTERUS

Tanya dan Lihat Tanda/ Gejala Klasifikasi

ikterus segera setelah lahir

Mulai kapan ikterus? Ikterus pada hari I
Ikterus pada usia > 14 hari
Ikterus patologis
Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih
Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan
warna tinja? Tinja pucat

Ikterus usia 3-13 hari

ikterus fisiologis
tanda patologis (-)

Buku Bagan MTBM, Depkes RI,2001

PENILAIAN KLINIS UNTUK BERATNYA IKTERUS
➤ Laju sefalokaudal
➤ Wajah: 5 mg/dl
➤ Dada atas: 10 mg/dL
➤ abdomen & paha atas: 15 mg/dL
➤ Telapak kaki: 20 mg/dL
➤ Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
MENILAI FAKTOR RISIKO IKTERUS
➤ Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif
➤ usia kehamilan 35-36 minggu
➤ Pemberian ASI eksklusif- ibu dengan anak pertama
➤ Hematoma sefal atau memar yang nyata
➤ Ras Asia
➤ Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
➤ Ikterus pada 24 jam pertama
➤ Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko tinggi
NORMOGRAM UNTUK PENENTUAN RISIKO BERDASARKAN KADAR BILIRUBIN SERUM SPESIFIK BERDASARKAN WAKTU PADA SAAT BAYI PULANG

Bhutani et al, Pediatrics 1999

PANDUAN FOTOTERAPI PADA BAYI USIA GESTASI 35 MINGGU ATAU LEBIH
FOTOTERAPI
➤ Bukan sinar UV !
➤ Panjang gelombang cahaya 450-460 nm
➤ Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
➤ Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
➤ Spectral irradiance 30
FOTOTERAPI
MACAM UNIT TERAPI SINAR
➤ Fluorescent tube lights- blue F20T12/BB
➤ Halogen lamps: quartz or tungsten
➤ Fiberoptic blanket system
➤ Gallium nitrite light emitting diode
FOTOTERAPI INTENSIF
➤ sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya
biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungster,
selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya,
galium nitride
➤ Jarak dari cahaya: cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin ( mungkin 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
➤ Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup
➤ Berkala versus kontinyu
➤ Hidrasi
KOMPLIKASI FOTOTERAPI
➤ Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
➤ pemisahan ibu dengan bayi
➤ peningkatan insensible water laoss dan dehidrasi pada bayi
prematur
➤ Bronze baby syndrome ( bayi dengan ikterus kolestatik)
PENURUNAN BILIRUBIN SERUM YANG BAGAIMANA YANG DIHARAPKAN TERJADI DENGAN FOTOTERAPI?

➤ kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus
➤ dengan fototerapi intensif,penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lambat
➤ Dengan fototerapi standar, penurunan yang diharapkan adalah
6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama
KAPAN FOTOTERAPI DIHENTIKAN
➤ bergantung kepada :
➤ usia bayi
➤ penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
➤ bayi cukup bulan bilirubin <12 mg/dL
➤ Bayi kurang bulan bilirubin < 10 mg/dL
➤ bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
➤ enteritis
➤ ehipertermia
➤ dehidrasi
➤ kelainan kulit
➤ gangguan minum
➤ bronze baby syndrome
➤ kerusakan retina
TERIMA KASIH