No.

Peserta

DOKUMEN NEGARA Paket

2

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3076
Alokasi Waktu : 8 Jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Membantu Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
Klien

Nama Peserta :

Form Penilaian Aspek Pengetahuan

Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi Tes Tes
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Menjelaskan kebutuhan dasar eliminasi urin 
Menjelaskan anatomi fisiologi traktur urinarius 
Menjelaskan kebutuhan dasar eliminasi fekal 
Menerapkan komunikasi terapeutik 
Nilai Pengetahuan
Catatan :
 Asesor/Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian
Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-1/10

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Keterampilan

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
I Persiapan
1.1 Salam terapeutik disampaikan
kepada klien/pasien /keluarga.
1.2 Pemberitahuan rencana untuk
membantu buang air kecil
(BAK)/ buang air besar (BAB)
di tempat tidur disampaikan
dengan jelas meliputi tujuan dan
caranya
1.3 Respon klien/pasien dikaji untuk
menilai kesiapan menerima
tindakan
1.4 Alat dan bahan yang dibutuhkan
diambil dan disusun secara
lengkap pada troli
1.5 Troli dibawa ke dekat
klien/pasien
Rerata capaian kompetensi
komponen Persiapan
II Pelaksanaan
2.1 Tangan perawat dicuci bersih.
2.2 Alat-alat dipasang sesuai urutan
kebutuhan
2.3 Klien/pasien diberi kesempatan
untuk BAK/ BAB sampai selesai
2.4 Observasi dilakukan selama
klien/pasien BAK/ BAB
2.5 Klien/pasien kembali dirapikan
ke posisi tidur semula
2.6 Urine/ feses yang keluar
diperiksa karakteristik dan
jumlahnya
Rerata capaian kompetensi
komponen Proses
III Hasil
3.1 Alat dirapikan dan dikembalikan
pada tempatnya

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-2/10

 No. Peserta

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
3.2 Alat dicuci menggunakan
desinfektan
3.3 Kondisi, respon klien/pasien
serta hasil tindakan dicatat pada
dokumen perawatan
3.4 Dokumen perawat dikembalikan
pada tempatnya
Rerata capaian kompetensi
komponen Hasil
Keterangan :
 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rerata Capaian kompetensi peserta uji per Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Jika peserta uji dinilai tidak baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan
untuk mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi, efisiensi kerja,
dan pemecahan masalah secara kreatif
 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja lainnya
yang bertentangan dengan kriteria unjuk kerja

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-3/10

 No. Peserta

Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan

Jumlah
Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan

Keterangan:
 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan
catatan negatif (bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin

Tingkat Pencapaian Kompetensi Nilai

Nilai
Skor Nilai Akhir
Perolehan
Awal Tamba Aspek
Keterampilan (Hasil
(pembul han Keteram
Konversi)
atan) pilan
Persiapan Pelaksanaan Hasil
Nilai rata-rata
(pembulatan)
Bobot 20% 50% 30%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (Belum = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat Baik
= 3)
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri
(dibuktikan dengan berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen Persiapan, Pelaksanaan,
dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catatan dengan maksimal +10 poin dan
minimal -10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai Tambahan

Konversi Nilai:
Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan
0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Kesimpulan Akhir: Kurang Kompeten/ Cukup Kompeten/ Kompeten/ Sangat Kompeten/ Istimewa*

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-4/10

 No. Peserta

Nilai Akhir
Aspek Aspek Nilai Akhir
Pengetahuan Keterampilan (pembulatan)
Nilai Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan bersifat
mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-5/10

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Sikap (Sikap Kerja)

Tingkat Pencapaian Kompetensi

Indikator Pencapaian Kompetensi Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Penggunaan APD (Alat Perlindungan Diri)
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi
Rata-rata pencapaian kompetensi

Kesimpulan : Kurang Baik/ Cukup Baik/ Baik/ Sangat Baik*

Catatan :

…………, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-6/10

 KRITERIA/RUBRIK PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3076
Alokasi Waktu : 8 Jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Membantu Memenuhi Kebutuhan Eliminasi Klien

Rubrik Penilaian Aspek Keterampilan

Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
I Persiapan
1.1 Melakukan Kriteria unjuk kerja:
pengkajian  Salam terapeutik disampaikan kepada
klien/pasien /keluarga.
 Pemberitahuan rencana untuk membantu
buang air kecil (BAK)/ buang air besar
(BAB) di tempat tidur disampaikan
dengan jelas meliputi tujuan dan caranya
 Respon klien/pasien dikaji untuk menilai
kesiapan menerima tindakan
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
sempurna
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk kerja Belum
1.2 Melakukan persiapan Kriteria unjuk kerja:
alat  Alat dan bahan yang dibutuhkan diambil
dan disusun secara lengkap pada troli
 Troli dibawa ke dekat klien/pasien.
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
sempurna
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
II Pelaksanaan

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-7/10

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
2.1 Membantu buang air Kriteria unjuk kerja:
kecil/ buang air besar  Tangan perawat dicuci bersih.
 Alat-alat dipasang sesuai urutan
kebutuhan
 Klien/pasien diberi kesempatan untuk
BAK sampai selesai
 Observasi dilakukan selama klien/pasien
BAK/ BAB
 Klien/pasien kembali dirapikan ke posisi
tidur semula
 Urine yang keluar diperiksa karakteristik
dan jumlahnya
menampilkan 6 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
sempurna
menampilkan 6 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 3-5 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan <3 kriteria unjuk kerja Belum
III Hasil
3.1 Menyimpan alat Kriteria unjuk hasil:
 Alat dirapikan dan dikembalikan pada
tempatnya
 Alat dicuci menggunakan desinfektan.
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
sempurna
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk hasil Belum
3.2 Mendokumentasikan Kriteria unjuk hasil:
tindakan  Kondisi, respon klien/pasien serta hasil
tindakan dicatat pada dokumen
perawatan
 Dokumen perawat dikembalikan pada
tempatnya
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
sempurna
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk hasil Belum

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-8/10

Rubrik Penilaian Aspek Sikap

Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Penggunaan APD Kriteria unjuk sikap kerja:
 Perlengkapan pelindung diri dipakai dan
disimpan sesuai dengan prosedur
 Semua perlengkapan dan alat-alat
keselamatan digunakan sesuai dengan
kegunaannya.
 Tanda-tanda/simbol keselamatan dikenali
dan diikuti sesuai instruksi.
 Semua pedoman penanganan
dilaksanakan sesuai kebutuhan
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk sikap Kurang
Kerapian Kriteria unjuk sikap kerja:
 Kerja dilaksanakan dengan rapi
sehubungan sesuai prosedur.
 Menyiapkan alat dengan rapi
 Merapikan pasien
 Memastikan alat-alat dibersihkan dan
dikembalikan pada tempatnya sesuai
dengan SOP
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap Cukup Baik
Menampilkan <2 kriteria unjuk sikap Kurang
Kedisiplinan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Menyelesaikan tindakan tepat waktu
 Melakukan tindakan secara sistematis
sesuai SOP
 Menjaga privasi pasien
 Menggunakan alat – alat yang bersih
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk sikap Kurang

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-9/10

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Komunikasi Kriteria unjuk sikap kerja:
 sikap siswa kepada klien/pasien dan
keluarga dengan menggunakan 5 S
(salam, sapa, senyum, sopan, santun).
 Memperkenalkan diri dengan sopan
 Ketepatan dalam menyampaikan tujuan
 Penjelasan mudah dimengerti klien /
pasien
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk sikap Kurang

3076-P2-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-10/10