Formulir Penemuan Aktif Tuberkulosis dengan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (PIS PK)

Nama Indeks TBC:

No. Registrasi Indeks TBC:
Identitas Proses Skrining Fasktor Risiko TBC Indikator PIS PK Keterangan
No. Tanggal Dilakukan Diobati Selesai
Kontak dengan Skrining Utama Tambahan Pernah Pernah tes Persalinan di Imunisasi ASI Pemantauan Tekanan darah Gangguan Memiliki Akses air Jamban Diberi surat Puskesmas/UPK Hasil Pemeriksaan Pengobatan
Pelacakan Nama Umur L/P Alamat Pasien TBC Merokok DM sakit TBC HIV KB fasyankes lengkap Eksklusif pertumbuhan anak tinggi jiwa JKN bersih sehat pengantar Rujukan
Kontak Batuk 1 2 3 TBC Bukan TBC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
148 28-3-18 Rodi Manoppo 53 L Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK √ x x x 150/100 x √ √ √ x x
Yulin Sarayar 48 P Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x x 100/70 x √ √ √ x x
Randi Arito Manoppo 18 L Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x 110/70 x √ √ √ x x
134 28-3-18 Seifel Londang 45 L Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK √ x X X X √ √ X X X
Mariana Lansehe 44 P Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x √ x √ √ x x x
Inggrid Loho 18 P Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x x 80/50 x √ √ x x x
Melani Cristika Loho 16 P Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x x 120/80 x √ √ x x x
Yongkin Londang 12 L Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK √ x x x x x √ x x x
Miranda ALondang 1,6 P Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x √ √ x x √ x x x
112 28-3-18 Gafar Mamonto 45 L Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK √ x x x x √ √ x x x
Sarina S Tony 49 P Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x x 140/100 x x √ x x x
Hasrul Mamonto 14 L Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x x √ √ x x x
Lalek Mamonto 57 L Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK √ x x x x x √ x x x
109 28-3-18 Irma Mokodompit 16 P Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x x x √ x x x
107 28-3-18 Iklas Mandagi 37 Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK √ x x x x x x √ √ x x
Nuriati Mokodompit 36 Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x √ x x x √ √ x x
Sarda Mandagi 21 Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x x x x √ √ x x
Dhea Mandagi 15 Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x x x x √ √ x x
Nursia Mamonto 82 Desa paret induk DSN IV TDK YA TDK x x x x 180/70 x √ √ √ x x
96 28-3-2018 Niklas Salenaung 60 Desa paret induk DSN III TDK YA TDK Y T T T T T T Y Y T T
Ani Tabea 55 Desa paret induk DSN III TDK YA TDK T T T T T T T Y Y T T
Beri salenaung 21 Desa paret Induk DSN III TDK YA TDK Y T T T T T T T Y T T
Oksen Salenaung 26 Desa Paret Induk DSN III TDK YA TDK Y T T T T T T Y Y T T
Indi Olii 15 Desa paret induk DSN III TDK YA TDK T T T T Y T T Y Y T T
84 28-3-2018 Deny F Walangitan 36 L Desa Paret Induk Dusun III TDK YA TDK T T T T 110/70 T Y Y T T T
Byuti S Worotijan 35 P TDK YA TDK T T T T Y 120/80 T Y Y T T T
junichi D Walangitan 16 P TDK YA TDK T T T T 110/70 T Y Y T T T
85 28-3-2018 REKLOS KUNONDO 52 L Desa paret induk DSN III TDK YA TDK Y T T T Y. 130/90 T Y Y T T
MARIATI SOLANG 47 P DESA PARET INDUK DSN III TDK YA TDK T T T T Y T T Y Y T T
GEVIN KUNONDO 23 L DESA PARET INDUK DSN III TDK YA TDK Y T T T T T Y Y T T
SANDI KUNONDO 17 L DESA PARET INDUK DSN III TDK YA TDK T T T T T T Y Y T T
DOAR KUNONDO 13 L DESA PARET INDUK DSN III TDK YA TDK T T T T T T T Y T T
NELLY KASONSO 71 P Desa paret induk DSN III TDK YA TDK T T T T T
132 28-3-2018 RAMBI MOKODASER 42 L Desa paret induk DSN III Y YA TDK Y T T T T T Y Y Y T
CICI IDRIS 32 P DESA PARET INDUK DSN III Y YA TDK T T Y T Y T T Y Y Y T Y Y
FANLI MOKODASER 7P Desa paret induk DSN III Y YA TDK T T T T T T Y Y Y T
140 28-3-2018 SAMSUDIN KAHARU 33 L Desa paret induk DSN III TDK YA TDK Y T T T T T T Y T T
JUMRIANI DAMOPOLII 39 P Desa paret induk DSN III TDK YA TDK Y T T T Y T T T Y T T
RAFLI ILAHA 17 L Desa paret induk DSN III TDK YA TDK T T T T T T T Y T T
KURNIAWAN 7L DESA PARET INDUK DSN III TDK YA TDK T T T T
132 28-3-2018 Aldri ginoga 35 L Desa Perat INDUK DSN III TDK YA TDK T T T T T Y Y T T
Nuria Mokoginta 36 P Desa paret induk DSN III TDK YA Y Y T T T Y T Y Y T T
Ifran ginoga 14 L Desa paret induk DSN III TDK YA TDK T T T T T Y Y T T
Ruswika ginoga 1,6 P Desa paret induk DSN III TDK YA TDK T T T T Y Y T T T Y T T
130 28-3-2018 KAMAL MOKOAGOW 51 L PARET INDUK DSN III TDK YA TDK Y T T T T T Y Y T T
HASNAWIYAH 45 P PARET INDUK DSN III TDK YA TDK T T T T T T T T Y T T
206 29-3-2018 SAKURA KOKOMO 71 L PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T T T Y Y Y T
MARICE MAKATIKA 71 P PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T T Y T Y Y Y T
YOLCE KOKOMO 48 L PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK Y T T T T T T Y Y T
MAGRITA KANDOW 47 P PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T Y T T T Y Y T
199 29-3-2018 STEVEN REPPI 30 L PERET INDUK DSN IV TDK YA TDK Y T T T T T T Y T T
EVNI TABEA 34 P PARET INDUK DSN IV TDK T T Y T Y T T Y Y T T
RIVALDI MOKODONGAN 14 L PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T T T Y Y T T
PRICILIA MOKODONGAN 11 P PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T T T Y Y T T
NOVIA MOKODONGAN 8P PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T T T Y Y T T
NORAEL REPPI 1.4 L PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T Y Y T T T Y T T
179 29-3-2018 YAN RUNDUNGAN 43 L PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK Y T T T T T Y Y T T
SENNI WULUR 34 P PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T T T T T Y Y T T
YEHESKIEL RUNDUNGAN 15 L PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T T T Y Y T T
AYUB RUNDUNGAN 13 L PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T T T Y Y T T
NAWRAH N RUNDUNGAN 5 BLN P PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK T T T T Y T T Y Y T T
178 29-3-2018 BOY M KUMESAN 50 L PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK Y T T T T T T Y T T
DELLY LUMANAW 50 P TDK YA TDK T T T T T T T T Y T T
NANDITA KUMESAN 17 P TDK YA TDK Y T T T T T T Y T T
TINO SANGKAI KUMESAN 11 P TDK YA TDK T T T T T T T Y T T
177 28-3-2018 GUSTI RATUALANGON L 52 PARET INDUK DSN IV TDK YA TDK Y T T T Y T Y Y T
JELLY RATUALANGON L 29 TDK YA TDK Y T T T T T Y Y T
NOVANLY RATUALANGON L 25 TDK YA TDK Y T T T T T T Y T
 ROLLY RATUALANGON L 23 TDK YA TDK Y T T T T T Y Y T
MERDY RATUALANGON L 13 TDK YA TDK T T T T T T Y Y T

JOLISTY RATUALANGON L 11 T Y T T T T T T T Y Y T
YOSSY RATUALANGON L 8 T Y T T T T T T T Y Y T
NATALIA TUWOI P 22 T Y T T T T T Y T T T T Y T
MELLSY RATUALANGON L 3 T Y T T T T T T Y T T Y T
MENLY RATUALANGON L 1 T Y T T T T T T T T Y T
ROMY RATUALANGON L 5 T Y T T T T T T T T Y T
172 28-3-2018 ADRIAN KUMESAN 24 L PARET INUK DSN IV T Y T T T T T T T T Y T T
MARSELLA KUMESAN 22 P T Y T T T T T T T T Y Y T T
YULIANA MARSELI K 4P T Y T T T T T T Y T T
168 28-3-2018 SAMUEL P WOWINTANA 34 PARET INUK DSN IV T Y T Y T T T T T T Y T T
CRISTIN LONTOH 31 T Y T T T T T Y T T Y Y T T
MISEL P WOWINTANA 9 T Y T T T T T T Y Y T T
EUNIKE G WOWINTANA 6 T Y T T T T T T Y Y T T