Permohonan : Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) Kepada Yth.

Nomor : 01/SIPA/2019 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Perihal : Permohanan Surat Izin Praktek Terpadu Satu Pintu
Apoteker (SIPA) Kabupaten Cianjur
Di
CIANJUR
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Fitrah Purnama, S.Farm, Apt.
NO. KTP : 3203015507950009
Alamat : GG. Perjuangan 1 no.20 RT/RW 001/019 Kelurahan Muka Kecamatan Cianjur
Telepon : 0895357369423
NPWP : 93.183.483.2-406.000
NO. STRA : 19950715/STRA-UNJANI/2019/262400
Masa berlaku STRA : 15 Juli 2024
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker, pada :
Nama PBF : PT. Indra Giri Raya
Alamat PBF : Jl. Mayor Harun Kabir no. 72 RT 02 RW 013
Telepon : (0263) 283030
Desa/Kelurahan : Bojongherang
Kecamatan : Cianjur
Kabupaten/Kota : Cianjur
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy e-KTP Asli dan Surat Keterangan Domisili
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy pas foto berwarna ukuran 4x6
4. Foto Copy STRA
5. Foto Copy ijazah atau Surat Keterangan Lulus (SKL)
6. Foto Copy Organisasi Profesi Apoteker (IAI) cabang Kab. Cianjur
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.
Cianjur, Oktober 2019
Pemohon

Fitrah Purnama, S.Farm., Apt.