BAB 1

a. Ep 1.1.1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK yang disusun
terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan
(lihat juga 5.2.2, 7.1.4. EP 3).
b. E.P 1.1.1.3 Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat (lihat
juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)
c. E.P 1.1.4 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)
d. E.P 1.1.2.2 SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan
balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
e. E.P 1.1.3.1 Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus
PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1
EP 6)
f. 1.1.5.1 SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2,
5.6.1)
g. 1.1.5.3 Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui
lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP 5)
h. 1.2.2.1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)
i. 1.2.2.2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. EP 3)
j. 1.2.3.1. Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas (lihat 4.2.3)
k. 1.2.3.5. Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)
l. 1.2.4.1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)
m. 1.2.5.1 SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat juga 4.1.1. EP 6, lihat juga 5.4.2)
n. 1.2.5.3. Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan
upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
o. 1.2.5.5. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
p. 1.2.5.6 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
q. 1.2.5.9. SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1)
r. 1.2.6.1 SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga 7.6.5)
s. 1.2.6.2 /1.2.6.3/1.2.6.4 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
(lihat 1.1.2)
t. 1.3.1.1. SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3)
u. 1.3.1.3. SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja (lihat juga
4.3.1, 7.6.4)
v. 1.3.1.5. Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
(lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
w. 1.3.2.1 Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (lihat
4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)

BAB 2

a. E.P. 2.1.4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat juga 8.5.1)

b. E.P. 2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti evaluasi dan tindak
lanjut (lihat juga 7.3.2)
c. E.P. 2.2.2.2 Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
(lihat juga 5.1.1, 8.7.1)
d. E.P. 2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan
by name) lihat juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1)
e. E.P. 2.3.4.1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program,
dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1, dan 8.7.1)
f. E.P. 2.3.4.2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1)
g. E.P. 2.3.5.2 bukti pelaksanaan program orientasi (lihat juga 5.1.2)
h. E.P. 2.3.5.3 Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan (lihat juga
8.7.3)
i. E.P. 2.3.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
(lihat juga 5.1.3, 5.7.2)
j. E.P. 2.3.7.1 SK Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan dan
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program
dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1)
k. E.P. 2.3.7.2 Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5
dan 1.3.1)
l. E.P. 2.3.7.3 bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya
(lihat 2.3.3. EP 2)E.P. 2.3.8.1 Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (lihat juga 5.1.6)
m. E.P. 2.3.8.3 bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan
upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
n. E.P. 2.3.10.2 SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (catatan SK peran
lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat juga 5.4.1)
o. E.P. 2.3.10.3 Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui
lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP 1)
p. E.P. 2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas (lihat juga 5.5.1)
q. E.P 2.3.12.1 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi
internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
r. E.P. 2.3.12.2. SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)
s. E.P. 2.3.17. Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi:
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. (lihat juga
8.4.2)
t. E.P. 2.4.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3)
u. E.P. 2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang
berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)
v. E.P. 2.5.1.2. Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.(lihat juga
7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
w. E.P 2.5.2.1 Dokumen kontrak/PKS (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)

BAB 3

a. E.P. 3.1.4.1 bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)
b. E.P. 3.1.5.1 Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
c. E.P. 3.1.5.2 bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum
pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
d. E.P. 3.1.6.1. SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)
e. E.P. 3.1.7.1 bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala
puskesmas dan para penanggung jawab (lihat juga 6.1.6)

BAB IV

a. E.P. 4.2.3.6 lihat 4.2.5

b. E.P 4.3.1.4 lihat 4.2.5

Bab. V