FORMAT RUJUKAN PASIEN

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Keperawatan II

Dosen Pembimbing : Madya Sulisno, SKp.M.Kes

Disusun oleh:
Kelompok 7 / Kelas A.161
Khosidah 22020116120024
Khoirul Bariyah 22020116120047
Anis Dwi Prasetyani Putri 22020116130087
Tyas Widi Rahayu 22020116130088
Annisa Maarifatul Isna 22020116130114

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. Soedarto, Semarang
FORM RUJUKAN PASIEN
Nomor Register : …………... / PKM / ….. / 20
No.Transaksi :

Kepada
Yth. Dokter Rumah Sakit …………………
Di ……..

Mohon Bantuan Perawat dan Pengobatan Selanjutnya Kepada Pasien :

IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………  Pria  Wanita
Umur : ………………………………… (Hari/Bulan/Tahun)
Alamat : …………………………………
Agama : …………………………………
Status Pasien  Umum  BPJS PBI  BPJS Non PBI 

ANAMNESA :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK :
…………………………………………………………………………………………………
Keadaan umum  Baik  Sedang  Lemah  Buruk
GCS :……. TD :…... mmHg N : …. x/mnt S :.… 0C RR : ….. x/mnt DJJ : .…..x/menit
BB:……. TB:…..….
PEMERIKSAAN. PENUNJANG :
………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSA KERJA:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
TERAPI/TINDAKAN
 Obat-Obatan :
………………………………………………………………………………………………
 RJP  Balut Tekan  IVFD  Bidai  Oksigen  OFT
 NGT  Suction  Hecting Luka  Dower Cateter  Bagging  ETT
 Tindakan Lain : ……

TRANSPORTASI
 Mobil Ambulance  Kendaraan Umum  Kendaraan Pribadi

KOMUNIKASI SEBELUMNYA  Ya  Tidak

 RSUD Dr.R Soedjono (118)  RS Risa Centra Medika  RSI Namira
KRITERIA GAWAT DARURAT MEDIK
 Emergency  Perawatan Lanjut

AMBULANCE
Berangkat Jam : ………. WITA. Tiba di IGD RS jam : ………WITA

Keluarga Pasien Petugas Penerima Semarang,13 September 2019

Petugas Pengirim

( …………………….. ) ( ……………………. ) ( …………………….. )

No.HP:

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
 Jl. Prof. Soedarto, Semarang
FORMULIR PENERIMAAN RUJUKAN PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Agama :
Status Pasien :  Umum  BPJS non PBI  BPJS PBI  Asuransi lain

Asal Rujukan : ………………...Hari/Tanggal : …………………Jam Diterima: ……

Keadaan Pra hospital

Keadaan umum : Baik  Sedang  Buruk

GCS :…….. T: ……..mmHg N: ……x/mnt S:..….0C RR: …..x/mnt DJJ :…...x/mnt

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………

Tindakan Pra Hospital

 RJP Bidai Tindakan lain……
 Oksigenasi Hecting luka
 Suction NGT
 Kateter Infus

Transportasi Ke IGD
Ambulance Kendaraan umum Keadaan pribadi

Komunikasi sebelumnya
 Ya  Tidak

DI ISI OLEH PETUGAS IGD

Keadaan umum (obyektif)

 Baik  Sedang  Buruk
GCS :…….. T : ……..mmHg N: …x/mnt S:..….0C RR: …..x/mnt DJJ :…...x/mnt

Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………

Permasalahan:

 Tindakan pra hospital tidak dilakukan/tidak lengkap

 Surat rujukan tidak ada / tidak benar
 Tidak ada petugas yang mendampingi/duduk di depan
 Pasien rujukan tidak diperiksa/konsul dokter
 Diagnosa rujukan tidak termasuk dalam kasus
 Tindakan sudah sesuai

Tindakan selama perjalanan belum dilaksanakan

KETERANGAN/ALASAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Petugas Penerima Petugas Pengirim

(…………………….…………..) (…………………..……………..)
No. HP/Telp:

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. Soedarto, Semarang
FORMULIR DATA PENDUKUNG RUJUKAN KASUS MATERNAL
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Nama :
……………………………. …………………………….
Umur : Umur :
……………………………. …………………………….
Pendidikan : Pendidikan :
……………………………. …………………………….
Pekerjaan : Pekerjaan :
……………………………. …………………………….
Perkawinan : Perkawinan :
Ke ……………………………. Ke …………………………….

2. Riwayat Kehamilan
HPHT : …………………….. ANC : Di :
…………………………..
Usia kehamilan : ……………………..minggu Oleh :
…………………………………
Kehamilan Ke : ……………………..

3. Riwayat Persalinan
Lahir Jenis
Anak Usia Berat Badan Jenis Penyulit / Anak
Hidup/Mati Persalinan
Lahir Komplikas
Ke Kelami Aterem/ dari
/
Prematur i
n Penolong Suami
Ke

4. Riwayat Persalinan saat ini

* Datang ke PKM/Polindes, Jam : wita Tanggal :
Pengeluaran Pervaginam : …………………………………………..
His : ………………….. Tensi :
………………………………..
 DJJ : ………………….. x / menit Suhu Badan :
………………………………..
VT : ………………….. Nadi :
………………………………..
Pernapasan :
………………………………..

* (Partograf dilampirkan) : Ada/Tidak

- Alasan di rujuk ke RSU :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
- Pengobatan yang telah diberikan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

Bidan

____________________________
No. HP