LAMPIRAN

Lampiran 1

Riwayat Hidup Peneliti

Nama : dr. Awang Supriady

Tempat / Tgl Lahir : Banda Aceh , 14 Agustus 1981
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Amal – Puskesmas 2 Komplek Griya Rehan Blok B No 9

Nama Ayah : (Alm). H. Azhar Yusuf

Nama Ibu : Hj. Sakty Saleh
Status : Menikah

Riwayat Pendidikan
1987 - 1993 : SD Hagu Selatan Lhokseumawe Aceh Utara
1993 - 1996 : SMP N 1 Lhokseumawe Aceh Utara
1996 - 1999 : SMA N 1 Lhokseumawe Aceh Utara
1999 - 2007 : Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh
2014 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK- USU

Lampiran 3

JADWAL TAHAPAN PENELITIAN

NO Tahapan Penelitian Rencana

1 Bimbingan Proposal Februari - Maret 2018

 2 Seminar Proposal April 2018

3 Perbaikan Proposal April 2018

4 Komisi Etik Penelitian Mei 2018

5 Pengumpulan Data Mei – Juni 2018

6 Pengolahan dan Analisa Data Juli 2018

7 Bimbingan Penyusunan laporan Akhir Agustus 2018

8 Seminar Akhir Penelitian Agustus 2018

9 Perbaikan Laporan Akhir Penelitian September 2018

Tahapan 2018
Penelitian
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

Bimbingan
proposal

Seminar
Proposal

Perbaikan
Proposal

Komisi etik
penelitian

Pengumpulan
data

Pengolahan dan
analisa data

Bimbingan
penyusunan
laporan akhir

Seminar akhir
penelitian

Perbaikan
laporan akhir
penelitian
 KEMENTERIAN KESEHATAN RM.2.11/IC.SPenelitian/2018
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN KESEHATAN
Nama :
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Tgl.Lahir:
H. ADAM MALIK No. RM :
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos 246 (Mohon ditempel Label)
Telp. (061) 8364581-8360143-8360051 Fax. 8360255
MEDAN-20136

LEMBARAN PENJELASAN
JUDUL PENELITIAN :
Efek Aminophylline Intravena Untuk Mempercepat Waktu Pulih Sadar Pasca General Anestesi Pada
Pasien Pembedahan Laparatomi Dengan Menggunakan Bispectral Index Di Rsup Haji Adam Malik
Medan

INSTANSI/SMF PELAKSANA :
SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FK USU

Bapak/Ibu yang terhormat ,

Salam sejahtera,
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth,
Perkenalkan Saya, dr. Awang Supriady, saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter
Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan sedang
melakukan penelitian yang berjudul:

“Efek Aminophylline Intravena Untuk Mempercepat Waktu Pulih Sadar Pasca General Anestesi Pada
Pasien Pembedahan Laparatomi Dengan Menggunakan Bispectral Index”.

Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan obat yang dapat mempercepat waktu pulih sadar
pada pasien dengan pembiusan general Anestesi.

Bapak/Ibu/Saudara/i Yth :
Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani
pembedahan yang terencana dengan pembiusan General Anestesi. Pembiusan Anestesi Umum adalah
suatu tindakan untuk membuat pasien mengalami efek sedatif atau kehilangan kesadaran selama
pembiusan dengan Anestesi umum .
 Selama ini pada pasien yang mendapat Anestesi umum setelah operasi. Anesthesiologist hanya
menunggu efek dari obat sedative habis. Sehingga meningkatkan waktu diruang pemulihan, dan obat
aminophylline selama ini hanya digunakan sebagai obat untuk asma dan PPOK.

Bapak/Ibu/Saudara/i Yth :
Saat ini telah diketahui bahwa efek sedatif sesudah pembedahan paling sering dikeluhkan oleh
anesthesiologist karna semakin lamanya pasien pindah keruangan rawatan dan dapat meningkatkan
angka rawatan diruangan intensif karena lamanya pasien yang bangun dari efek obat Anestesi. Maka
dari itu, maksud dari penelitian ini adalah memberikan obat Aminophylline untuk mengatasi atau
mempercepat waktu pulih sadarpada Anestesi umum.

Hasil yang diharapkan dari penelitian ini adalah bahwa dengan pemberian Aminophylline
Intravena dengan pemberian 3 cc/KgBB sebelum pembedahan selesai dengan penilaian waktu pulih
sadar dengan menggunakan BISpectral Index. Caranya adalah dengan menilai skor BIS pada 1,2,3 dan 4
jam sesudah pembedahan.

Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria
yang sudah ditetapkan sebelumnya. Untuk lebih jelasnya pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada
penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur sebagai berikut :
1. Malam hari sebelum pelaksanaan operasi, sukarelawan dipuasakan.
2. Pagi harinya sukarelawan dibawa ke ruang tunggu kamar operasi dan dipastikan infus terpasang
lancar.
3. Satu jam sebelum pembedahan sukarelawan akan dibagi menjadi dua kelompok secara acak.
Kelompok A akan mendapatkan Aminophylline 3cc/kgBB yang diencerkan menjadi 20 cc dan
diberikan dengan Syringe pump selama 10 menit . Kelompok B akan mendapat NaCl 0,9% 20cc
dan diberikan dengan syringe pump selama 10 menit
4. Sukarelawan dipersiapkan masuk ke ruang operasi dan dipasang alat monitor irama jantung
(EKG) dengan elektroda , alat pengukur kadar oksigen, dan alat pengukur tekanan darah.
5. Kemudian sukarelawan akan dinilai waktu pulih sadar dengan metode BIS
6. Dalam 1, 2, 3, dan 4 jam sesudah pembedahan, sukarelawan dinilai skor nyerinya dan
dibadingkan antara kedua obatnya.

Pada umumnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, dan akan dilakukan pengawasan dan penanganan secara cepat terhadap
efek samping maupun hal-hal yang tidak diinginkan selama dilakukannya penelitian.
 Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh
perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, dapat menghubungi Saya, dr. Awang Supriady (telp :
08126938166). Seluruh biaya yang timbul untuk penelitian ini serta akibat yang muncul dari penelitian
ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya sendiri sebagai peneliti. Penelitian akan diawasi dan
disupervisi oleh dokter ahli di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian
ini, yang akan memakan waktu 1 hari. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian
ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Awang Supriady
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/i yang terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar
persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dipersiapkan.
Dan akhirnya sebagai peneliti, Saya mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.

Subjek Penelitian Peneliti,

( ) (dr. Awang Supriady)

KEMENTERIAN KESEHATAN RM.2.11/IC.SPenelitian/2018

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN KESEHATAN
Nama :
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Tgl.Lahir:
H. ADAM MALIK No. RM :
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Km.12 Kotak Pos 246 (Mohon ditempel Label)
Telp. (061) 8364581-8360143-8360051 Fax. 8360255
MEDAN-20136

LEMBARAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah membaca lembaran penjelasan di atas dan sudah dimengerti, kami
Nama :
Alamat :
Orang Tua/Wali dari :

bersedia untuk turut serta sebagai subyek dalam penelitian atas nama : dr. Awang Supriady
dengan judul penelitian : Efek Aminophylline Intravena Untuk Mempercepat Waktu Pulih Sadar Pasca
General Anestesi Pada Pasien Pembedahan Laparatomi Dengan Menggunakan Bispectral Index
Menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 2018

……………………………………………….
nama terang

Saksi :

Nama Terang : ……………………………………..

Tanda Tangan : …………………………………….

LAMPIRAN 5

No. Sampel
LEMBARAN OBSERVASI PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : No. RM :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Suku /Agama Waktu 0 1 2 3 4 :
Berat badan (jam) :
kg
Hipotensi
Tinggi badan :
Takikardi
m
BMI : kg/m2
Diagnosis :
Tindakan :
PS ASA : I/ II
Jenis Anestesi : General Anestesi
Mulai Anestesi : Selesai :
Mulai Operasi : Selesai :
Masuk PACU : Keluar :

II. Data Awal / Keadaan Pre Operasi

Tekanan Darah : mmHg
Laju Nadi : x/i
Laju Nafas : x/i
Nilai VAS :

A. Efek Samping
 REKAPAN INFORMED CONSENT PENELITIAN

NAMA PENELITI :
INSTANSI/DEPART. :
NO. HP :

NO NAMA PASIEN NO. REKAM TEMPAT TGL. PENGAMBILAN KETERANGAN

MEDIS PENELITIAN SAMPEL
Lampiran

ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian

1. Bahan dan peralatan penelitian

Aminophylline (phopros) 40 x Rp. 10.000,- = Rp. 400.000,-
Ephedrine HCl (Vasodrin*) 50 x RP. 15.000,- = Rp. 750.000,-
Extension Tube 48 x Rp. 15.000,- = Rp. 720.000,-
Spuit 3 cc (Terumo*) 48 x Rp. 5.000,- = Rp. 240.000,-
Spuit 5 cc (Terumo*) 48 x Rp. 5.000,- = Rp. 240.000,-
Spuit 10 cc (Terumo*) 48 x Rp. 5.000,- = Rp. 240.000,-
Spuit 50 cc (Terumo*) 48 x Rp. 5.000,- = Rp. 240.000,-
Pengadaan literature = Rp. 1.000.000,-

Pengadaan bahan seminar usulan & hasil penelitian = Rp. 750.000,-

Cetak Usulan & hasil penelitian 20 x Rp. 50.000,- = Rp. 1.000.000,-
Biaya Komisi Etik Penelitian = Rp. 1.000.000,-
Subtotal = Rp. 6.580.000,-
Biaya tak terduga (10% subtotal) = Rp. 658.000,-

Total Perkiraan biaya penelitian = Rp. 7.238.000,-

Lampiran 6
Tabel Random
Cara randomisasi blok

Kelompok NaCl 0,9% :A

Kelompok Aminhopilin :B

Besar blok ialah jumlah subyek yang harus terbagi dua sama besar, maka jumlah kemungkinan
kombinasi N!/(N/2)!x(N/2)1=

Nomor Sekuens
0-17 AABB

18-35 ABBA

36-53 ABAB

54-71 BABA

72-99 BAAB

Pena jatuh pada angka 77, maka angka berikut-nya adalah 28,12,56,86,66,39,06,05,dan 45.

NO Sekuens NO Sekuens

1 B 21 B

2 A 22 A

3 A 23 B

4 B 24 A

5 A 25 A

6 B 26 B

7 B 27 A

8 A 28 B

9 A 29 A

10 A 30 A

11 B 31 B

12 B 32 B

13 B 33 A

14 A 34 A

15 B 35 B

16 A 36 B

17 B 37 A

18 A 38 B

19 A 39 A

20 B 40 B